肝腫瘤

肝腫瘤是指發(fā)生在肝臟部位的腫瘤病變。肝臟是腫瘤好發(fā)部位之一，良性腫瘤較少見，惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移性腫瘤較多。原發(fā)性腫瘤可發(fā)生于肝細(xì)胞索、膽管上皮、血管或其他中胚層組織，轉(zhuǎn)移性腫瘤中多數(shù)為轉(zhuǎn)移性癌，少數(shù)為轉(zhuǎn)移性肉瘤。

癥狀

1、小兒多以不規(guī)則局限性肝腫大為最初癥狀，腫塊位于右腹或右上腹部，病史中常記述腫瘤生長迅速，有的可達(dá)臍下或超越中線，表面光滑，邊緣清楚，硬度中等，略能左右移動(dòng)，無壓痛，早期除有輕度貧血外，一般情況多良好，晚期則出現(xiàn)黃疸，腹水，發(fā)熱，貧血，體重下降，腹壁可見靜脈怒張，并可因腹內(nèi)巨大腫塊造成呼吸困難，約20%肝母細(xì)胞瘤病例有骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多發(fā)骨折。
2、很多病人就診時(shí)有貧血和血小板增多，尤多見于肝母細(xì)胞瘤患兒，肝母細(xì)胞瘤患兒的肝功能常正常，但肝細(xì)胞癌病例因并發(fā)于肝炎或肝硬化，血清膽紅素，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶可能增高，60%～90%肝細(xì)胞癌病例和90%以上肝母細(xì)胞瘤病例的甲胎蛋白增高，肝母細(xì)胞瘤病兒尿內(nèi)胱硫醚(cystathionine)排泄增多。
3、其他原發(fā)性肝腫瘤常見的有海綿狀血管瘤及血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤兩種，前者因腫瘤生長可壓迫肝組織，使肝細(xì)胞變性，有時(shí)腫瘤內(nèi)有動(dòng)靜脈短路，可致小兒心力衰竭或因腫瘤破裂出血死亡，小的血管瘤生長慢，可無臨床癥狀。
4、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤屬于惡性，肝內(nèi)有血竇形成，臨床上可有疼痛，高熱及黃疸，病程緩慢，但預(yù)后不佳。
5、肝錯(cuò)構(gòu)瘤，畸胎瘤及單發(fā)或多發(fā)肝囊腫等均極少見。

病因

(一)發(fā)病原因
肝癌的病因，經(jīng)過許多研究，雖有一定認(rèn)識，但其原因迄今尚未明了，目前研究認(rèn)為致病因素：
1.肝硬化
肝細(xì)胞肝癌的患者約80%合并有肝炎肝硬化，而且多數(shù)病人是大結(jié)節(jié)性肝硬化，這可能由于肝細(xì)胞變性壞死，間質(zhì)結(jié)締組織增生，纖維間隔形成，殘留肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，形成小葉，在反復(fù)增生過程中肝細(xì)胞可發(fā)生變異最終導(dǎo)致癌變。
2.病毒性肝炎
乙型肝炎與肝癌的關(guān)系較為密切，HbsAg陽性的病人，肝癌發(fā)生率明顯高于HbsAg陰性病，丙型肝炎與肝癌的發(fā)生也有密切的關(guān)系。
3.含有黃曲霉素的食物被攝取后，經(jīng)消化道吸收，到達(dá)肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死，繼而增生癌變。
4.化學(xué)致癌物
現(xiàn)已明確的有硝酸鹽和亞硝酸鹽等。
5.機(jī)體的免疫狀態(tài)
肝癌的發(fā)生一般和抗體的免疫功能低下有關(guān)，尤其是和細(xì)胞免疫功能低下有著密切的關(guān)系。
(二)發(fā)病機(jī)制
肝母細(xì)胞瘤多為單病灶，位于肝右葉，可有或無包膜，切面灰白至棕色，有出血，骨化及壞死區(qū)，1967年Ishak和Gkunz將肝母細(xì)胞瘤分為兩型：上皮型和上皮-間葉型，純上皮型腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，切面均勻一致，由兩類細(xì)胞組成，其一為胎兒型細(xì)胞，形似胎肝細(xì)胞，常排列成兩個(gè)細(xì)胞厚的不規(guī)則肝板，細(xì)胞大小不一，但常小于正常的肝細(xì)胞，胞漿嗜酸性，含糖原，核圓形或橢圓形，嗜堿性，有少數(shù)核分裂象，其二為胚胎型細(xì)胞，分化稍差，排列成束狀，細(xì)胞小而染色深，胞漿少，含少量或不含糖原，核染色深，常見核分裂象，混合型腫瘤切面由膠原纖維分隔呈分葉狀，可見胎兒型細(xì)胞和胚胎型細(xì)胞分布區(qū)，由網(wǎng)狀纖維支持，原始間葉細(xì)胞為長梭形，胞漿少，可見骨樣組織，近年，CCSG(Children’s Cancer Study Group)，SWOG(Southwest Oncology Group)和POG(Paediatric Oncology Group)根據(jù)Weinber和Finnegold的建議將肝母細(xì)胞瘤分為胎兒型，胚胎型，粗梁型和小細(xì)胞未分化型(間變型)，肝細(xì)胞癌含有分化好的大多角形細(xì)胞有嗜酸性胞漿，細(xì)胞形成肝索結(jié)構(gòu)，周圍被血管竇包繞，兩種腫瘤均可見髓外紅細(xì)胞增生灶，也多侵犯肝右葉，約半數(shù)病人腫瘤侵及右及左葉或?yàn)槎嘀行男?，最常轉(zhuǎn)移到肺，腹腔內(nèi)局部擴(kuò)散也不少見，較少見的是轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

預(yù)防

1、小兒肝細(xì)胞癌常并發(fā)于肝硬化或原有的肝實(shí)質(zhì)病變。如繼發(fā)于膽道閉鎖及巨細(xì)胞肝炎的肝硬化發(fā)生肝惡性瘤的病例增多，應(yīng)積極防治。
2、對于≥35歲的男性、具有乙肝病毒(HBV)和(或)丙肝病毒(HCV)感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。
3、對AFP>400μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤后應(yīng)進(jìn)行CT(或)磁共振成像(MRI)等檢查。如AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和(或)MRI檢查。
4、若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)肝動(dòng)脈碘油造影檢查。應(yīng)高度警惕厭食、乏力、精神差、長時(shí)間低熱、水腫、肝區(qū)疼痛等癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)。

檢查

血清學(xué)和影像學(xué)的不斷發(fā)展為亞臨床肝癌的早期診斷提供了各種方法，臨床上把血清學(xué)診斷稱為“定性診斷”，影像學(xué)診斷稱為“定位診斷”，穿刺活檢或脫落細(xì)胞檢查稱為“病理診斷”這些方法的綜合應(yīng)用可提高診斷的正確率。
1.甲胎蛋白(AFP)檢測
AFP對肝細(xì)胞其準(zhǔn)確率達(dá)90%左右，其臨床價(jià)值有：
(1)早期診斷：能夠診斷亞臨床病灶，可在癥狀出現(xiàn)8個(gè)月前左右做出診斷。
(2)鑒別診斷：因89%肝細(xì)胞癌病人血清中AFP大于20ng/ml，因此甲胎蛋白低于此值又無其他肝癌證據(jù)者，可排除肝癌。
(3)有助于反映病情好轉(zhuǎn)與惡化，AFP上升者表示惡化，下降者如臨床也改善則病情好轉(zhuǎn)。
(4)有助于判斷手術(shù)切除的徹底以及預(yù)示復(fù)發(fā)與否，術(shù)后AFP下降至正常值者示切除徹底，降而復(fù)升者提示復(fù)發(fā)，也可在復(fù)發(fā)癥狀出現(xiàn)前6～12個(gè)月做出預(yù)報(bào)。
(5)有助于對各種治療方法做出評價(jià)，治療后AFP轉(zhuǎn)陰率越高，其效果越好。
AFP假陽性，并非所有AFP陽性的病人都患有肝癌，AFP假陽性主要見于肝炎，肝硬化，兩者占假陽性病例的80%，此外還有生殖腺胚胎癌，消化道癌，病理性妊娠，肝血管內(nèi)皮瘤，惡性肝纖維組織瘤等，AFP陰性病人的診斷，AFP陰性不能除外肝癌診斷時(shí)，可進(jìn)行酶學(xué)檢查，其中較有臨床意義的是：α1抗胰蛋白酶 (AAT)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(γ-GT)，癌胚抗原(CEA)，堿性磷酸酶(AKP)等，這些血清學(xué)的化驗(yàn)結(jié)果在肝病病人都有可能上升，但都不是特異性。
2.肝穿刺活組織檢查
對診斷基本明確的可以不做肝穿刺檢查，因?yàn)楦闻K穿刺有一定的并發(fā)癥，最常見為出血，另外肝穿刺時(shí)穿刺針會(huì)穿過門靜脈或肝靜脈及膽道，此種情況就有可能會(huì)有癌細(xì)胞被帶到血管內(nèi)，引起轉(zhuǎn)移。
3.B超
可顯示大于1cm的腫瘤，診斷正確率為90%，可顯示腫瘤大小，部位形態(tài)，數(shù)量，肝膽管，門靜脈，脾臟，腹腔淋巴結(jié)等，同時(shí)對有無肝硬化，脾大腹水也可做出診斷。
4.CT
對肝癌的診斷準(zhǔn)確率為93%，最小分辨顯示為1.5cm，其優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察腫瘤的大小，位置和肝靜脈門靜脈的關(guān)系，并可診斷門靜脈或肝靜脈有無癌栓。
5.血管造影
肝動(dòng)脈造影可了解病變的血運(yùn)情況以判斷手術(shù)的可能性及指征，可顯示1.5cm左右的腫瘤，是目前影像學(xué)診斷方法中，分辨力最高的一種，同時(shí)對鑒別肝血管瘤有重要的意義，在明確診斷的同時(shí)，還可了解肝動(dòng)脈有無變異現(xiàn)象，對肝切除手術(shù)有很重要的幫助，如果為中晚期肝癌，不能手術(shù)治療時(shí)，可給以栓塞和(或)化療。
6.MRI和CT相比
基本一致，但對一些難以鑒別的肝腫塊有幫助。
7.放射性核素掃描
對難以和血管瘤相鑒別的病人可運(yùn)用血流掃描加以鑒別，因放射掃描的分辨力低，一般很少用來做肝癌的診斷方法。
8.腹腔鏡
在難以確診的病人可考慮用腹腔鏡檢查，直接觀察肝臟，肝表面腫物及腹腔內(nèi)的情況。
9.X線檢查
X線透視下可見右膈升高，運(yùn)動(dòng)受限或限局性隆起，30%病例在X線平片中可見腫瘤內(nèi)有鈣化影，約10%病例診斷時(shí)有肺轉(zhuǎn)移瘤。

治療

治療
最有效的治療是手術(shù)切除病變，良性或惡性腫瘤均可手術(shù)切除，約95%病例的病變可做完整切除。手術(shù)后4～6周肝組織可迅速修復(fù)，此時(shí)應(yīng)復(fù)查CT及AFP和B超以作為日后復(fù)查的基礎(chǔ)。腫瘤相對的對放療不敏感，聯(lián)合應(yīng)用順鉑與多柔比星(阿霉素)對肝母細(xì)胞瘤有效，可使不能切除的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)槟苁中g(shù)切除的病變，并可清除肺轉(zhuǎn)移灶。
廣泛的良性肝腫瘤不能行肝切除者，目前尚無有效療法。對侵及左、右肝葉的不能切除的血管瘤患兒，對引起心力衰竭的肝血管瘤如不能切除，可做肝動(dòng)脈結(jié)扎。目前主張做肝動(dòng)脈插管栓塞治療。
預(yù)后
肝母細(xì)胞瘤經(jīng)手術(shù)完整切除，存活率為85%，而肝細(xì)胞癌的存活率僅9%～35%。不完整切除腫瘤的患者常有局部復(fù)發(fā)而最終死亡。肝移植的結(jié)果也不樂觀。
其他原發(fā)性肝腫瘤常見的有：海綿狀血管瘤及血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤兩種,前者因腫瘤生長可壓迫肝組織使肝細(xì)胞變性，腫瘤內(nèi)有動(dòng)靜脈短路時(shí)，可致小兒心力衰竭或因腫瘤破裂出血死亡。血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤可因腫瘤生長慢而無臨床癥狀。
血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤屬于惡性，病程緩慢，但預(yù)后不佳。

護(hù)理

飲食原則
1、選用去脂牛奶或酸奶。
2、每天吃的雞蛋黃不超過2個(gè)。
3、常吃少油的豆制品和面筋。
4、每天食用新鮮綠色蔬菜500克。
5、吃水果后要減少主食的食量，日吃一個(gè)蘋果。
6、山藥、白薯、芋頭土豆等，要與主食米、面粉調(diào)換吃，總量應(yīng)限制。
7、每天攝入的鹽量以5--6克為限。
8、經(jīng)常吃魚、蝦等海產(chǎn)品。
9、降脂的食品有：燕麥、小米等粗糧，黑芝麻、黑木耳、海帶、發(fā)萊以及菜花等綠色新鮮蔬菜。
10、絕對禁酒。
11、忌用動(dòng)物油;植物油的總量也不超過20克。
12、不吃動(dòng)物內(nèi)臟(即下水、下貨)、雞皮、肥肉及魚籽、蟹黃。
13、忌食煎炸食品。
14、不吃巧克力。
15、蔥、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。

并發(fā)癥

常并發(fā)黃疸、腹水、骨質(zhì)疏松，可導(dǎo)致多發(fā)骨折、貧血和血小板增多等。肝臟一旦出現(xiàn)惡性腫瘤將導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重后果。又由于肝臟具有豐富的血流供應(yīng)，與人體的重要血管關(guān)系密切且肝臟惡性腫瘤發(fā)病隱匿，生長快速，因此治療甚為困難，目前總體療效和預(yù)后不十分理想。