肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎，是由肺炎雙球菌等細(xì)菌感染引起的呈大葉性分布的肺部急性炎癥。好發(fā)于青壯年男性和冬春季節(jié)。常見誘因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑過量等。主要病理改變?yōu)榉闻莸臐B出性炎癥和實(shí)變。臨床癥狀有突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；典型的X線表現(xiàn)為肺段、葉實(shí)變。病程短，及時應(yīng)用青霉素等抗生素治療可獲痊愈。

癥狀

患者常有受涼淋雨，疲勞，醉酒，精神刺激，病毒感染史，半數(shù)病例有數(shù)日的上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀，起病多急驟，有高熱，半數(shù)伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時內(nèi)可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留熱，與脈率相平行，患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部，腹部，咳嗽或深呼吸時加劇，痰少，可帶血絲或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心，嘔吐，腹痛或腹瀉，有時誤診為急腹癥。
患者呈急病容，面頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，當(dāng)肺炎廣泛，通氣/血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣急，紫紺，有敗血癥者，皮膚和粘膜可有出血點(diǎn);鞏膜黃染;頸有阻力提示可能累及腦膜，心率增快，有時心律不齊，早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音，且實(shí)變時有典型的體征，如叩濁，語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音，重癥可伴腸脹氣，上腹部壓痛可能由于炎癥累及膈胸膜外周，嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克，彌散性血管內(nèi)凝血，成人呼吸窘迫綜合征和神經(jīng)癥狀，如神志模糊，煩躁不安，嗜睡，譫妄，昏迷等，須密切觀察，積極救治。
當(dāng)人體對莢膜抗原產(chǎn)生足夠的特異性抗體時，二者結(jié)合，在補(bǔ)體參與下，有利于吞噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬，發(fā)病第5-10天時，發(fā)熱可以自行驟降或逐漸減退，使用有效的抗菌藥物可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常，病人頓覺癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康。

病因

勞倦過度（25%）：中醫(yī)認(rèn)為，肺炎球菌肺炎常因勞倦過度、醉后當(dāng)風(fēng)等人體正氣不足之時，感受風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒之邪入里化熱所致?；颊哂惺軟隽苡?、疲勞、醉酒病史。
免疫力低下（45%）：當(dāng)呼吸道防御功能削弱，呼吸道受病毒感染，破壞支氣管粘膜的完整性，易誘發(fā)細(xì)菌感染。常見于受寒、疲勞、饑餓、酒醉、麻醉、昏迷、免疫缺陷病、充血性心衰等情況。
發(fā)病機(jī)制
肺炎球菌一般通過吸入，經(jīng)上呼吸道到達(dá)肺部。它們停留在細(xì)支氣管內(nèi)增殖并引起炎癥過程，開始在肺泡腔內(nèi)產(chǎn)生大量蛋白質(zhì)的液體，這種液體起著病菌培養(yǎng)介質(zhì)的作用，并可幫助病菌向鄰近肺泡擴(kuò)散，典型的結(jié)果是導(dǎo)致大葉性肺炎。
大葉性肺炎的最初階段是充血，特點(diǎn)是大量漿液性滲出物，血管擴(kuò)張及細(xì)菌迅速增殖。下一階段叫做"紅色肝樣變"，即實(shí)變的肺臟呈肝樣外觀：氣腔充滿多形核細(xì)胞，血管充血及紅細(xì)胞外滲，因此肉眼檢查呈淡紅色。接著是"灰色肝樣變"期，該期的纖維蛋白集聚與處于不同分解階段的白細(xì)胞和紅細(xì)胞有關(guān)，肺泡腔充滿炎癥滲出物。最后階段是以滲出物吸收為特征的消散期。

預(yù)防

1、肺炎球菌肺炎為細(xì)菌性肺炎最常見的，近年由于抗生素廣泛應(yīng)用，臨床上以輕型或不典型者為常見，多數(shù)預(yù)后良好，經(jīng)合理治療2周左右多可康復(fù)，但年老體弱，原有慢性疾病，病情嚴(yán)重并發(fā)休克者預(yù)后較差，因此須注意預(yù)防上呼吸道感染，加強(qiáng)耐寒鍛煉;避免淋雨受寒，醉酒，過度疲勞等誘因;積極治療原發(fā)病，如慢性心肺疾病，慢性肝病，糖尿病和口咽部疾病等，可預(yù)防肺炎的發(fā)生。
2、接種疫苗。

檢查

1、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10－30×109/L,中性粒細(xì)胞多在80%以上。
2、痰涂片檢查：有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性成對或短鏈狀球菌。
3、痰培養(yǎng)：在24-48h可以確定病原體。
4、X線檢查：近年來典型的X線片已較少見。
5、胸部X線檢查：肺葉或肺段分布的均勻致密的大片狀實(shí)變陰影。

治療

一、抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對肺炎球菌肺炎，青霉素G為首選。亦可用林可霉素每日2g靜脈滴注；重癥患者還可其他頭孢菌素，如頭孢噻吩，頭孢唑啉；氟喹諾酮類藥物，如氧氟沙星；環(huán)丙沙星?？咕幬锆煶桃话銥?－7天，或在退熱后3天停藥。
二、支持療法
病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素等的攝入，觀測呼吸、心率、血壓及尿量，注意可能發(fā)生的休克。有明顯胸痛，可給少量止痛劑，如可待因15mg可予緩解。不用阿斯匹林或其他退熱劑，以免大量出汗，脫水，引起臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1-2L。中等或重癥患者應(yīng)給氧。
三、并發(fā)癥的處理
四、感染性休克的治療
預(yù)后
雖然青霉素的發(fā)現(xiàn)使肺炎球菌性肺炎的發(fā)病率和死亡率大大降低，但在已知病原菌的社區(qū)獲得性肺炎死亡病例中，肺炎球菌肺炎約占85%。本病總死亡率為10%，且治療對疾病最初5天內(nèi)的死亡率影響很小。
預(yù)后不良的因素為：年齡過小或過老，特別是1歲以下及60歲以上;血培養(yǎng)陽性;病變范圍超過1葉;周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5000/ml;有其他疾病存在(如肝硬化，心力衰竭，免疫抑制，血內(nèi)丙種球蛋白缺乏，脾切除或脾功能喪失，尿毒癥);某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原體以及發(fā)生肺外并發(fā)癥(如腦膜炎或心內(nèi)膜炎)。
接受治療較早的輕型病人，一般在24~48小時內(nèi)體溫下降;但病情嚴(yán)重的病人，特別是具有上述預(yù)后不良病癥的病人，往往需4天或4天以上才能退熱。如果臨床癥狀逐步改善，而且病因明確，不應(yīng)改變治療方針。
當(dāng)病人仍無好轉(zhuǎn)時，需考慮以下因素：病因診斷錯誤，藥物反應(yīng)不良，疾病已屬晚期或重復(fù)感染，有關(guān)的疾病使病人抵抗力低下，非住院病人用藥方法不符要求，致病的肺炎鏈球菌菌株有耐藥性，以及有并發(fā)癥(如膿胸)而需要引流或有轉(zhuǎn)移感染灶需加大青霉素劑量(如腦膜炎，心內(nèi)膜炎，膿毒性關(guān)節(jié)炎)。

護(hù)理

適宜飲食
靈芝：靈芝可增強(qiáng)人體的免疫力，這是因?yàn)殪`芝含有抗癌效能的多糖體，此外，還含有豐富的鍺元素。鍺能加速身體的新陳代謝，延緩細(xì)胞的衰老，能通過誘導(dǎo)人體產(chǎn)生干擾素而發(fā)揮其抗癌作用。靈芝是食品中含鍺量最高的食品。
香菇：香菇所含的香菇多糖能增強(qiáng)人體免疫力。
新鮮蘿卜：因其含有豐富的干擾素誘導(dǎo)劑而具有免疫作用。
在飲食上要多食用一些菌菇類的食品和黃芪等中草藥，水果，蔬菜等綠色食品也有不錯的增強(qiáng)免疫力的效果。每天喝一杯酸奶或一碗雞湯，多喝水或綠茶，將積聚在喉嚨的病菌沖走。蘑菇，猴頭菇，草菇，黑木耳，銀耳，車養(yǎng)，百合等：都有明顯增強(qiáng)免疫的作用。
飲食禁忌
忌辛辣油膩食物：肺炎屬急性熱病，消耗人體正氣，影響臟腑功能，易于導(dǎo)致消化功能降低，食物應(yīng)以高營養(yǎng)、清淡、易消化為宜，不要吃大魚、大肉、過于油膩之品，以免中焦受遏，運(yùn)化不利，營養(yǎng)反而不足。油膩之品大多性屬溫?zé)?，可以生?nèi)熱，濕滯為痰，不利于肺氣的早康復(fù)。
辛辣食品性質(zhì)溫?zé)?，易化熱傷津，而肺炎又屬熱病，兩熱相加，猶如負(fù)薪救火，使病情加重。所以，肺炎患者在膳食中不應(yīng)加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等調(diào)味品。酒也屬辛熱之品，可刺激咽喉及氣管，引起局部充血水腫，肺炎患者應(yīng)禁用。

并發(fā)癥

1、肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已較少見，嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者可并發(fā)感染性休克，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。
2、并發(fā)心肌炎時心動過速出現(xiàn)心律紊亂，如早搏，陣發(fā)性心動過速或心房纖顫，并發(fā)胸膜炎時，胸液為漿液纖維蛋白性滲出。
3、在青霉素應(yīng)用以前時代，還有并發(fā)膿胸的報道。