甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，簡(jiǎn)稱甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝臟炎癥，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，好發(fā)于兒童及青少年，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐，乏力、肝大及肝功異常，病初常有發(fā)熱，臨床經(jīng)過(guò)常呈自限性，絕大多數(shù)患者在數(shù)周內(nèi)可恢復(fù)正常。

癥狀

1.急性黃疸型
(1)黃疸前期：感染者經(jīng)15～45天(平均30天)的潛伏期，大多急性起病，有畏寒發(fā)熱，倦怠無(wú)力，肌肉酸痛，食欲缺乏，惡心厭油，嘔吐及上腹不適等，持續(xù)數(shù)日至2周，少數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，主要體征有肝區(qū)壓痛及叩擊痛，末梢血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵缘?，淋巴細(xì)胞增高，可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞，尿膽紅素陽(yáng)性，ALT升高，抗-HAV IgM陽(yáng)性。
(2)黃疸期：大約在發(fā)病后1周，發(fā)熱消退，尿黃似濃茶，鞏膜，皮膚黃染，1～2周內(nèi)黃疸達(dá)高峰，肝大，有壓痛及叩擊痛，部分患者有輕度脾大，ALT升高，血清膽紅素超過(guò)17.1μmol/L，持續(xù)2～6周。
(3)恢復(fù)期：黃疸消退，癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，持續(xù)2周至4個(gè)月，少數(shù)有達(dá)6個(gè)月者。
2.急性無(wú)黃疸型
一般較輕，病程較短，易忽略，僅表現(xiàn)為乏力，食欲減退，腹脹和肝區(qū)疼，部分患者無(wú)臨床癥狀(亞臨床型)，可有肝大，抗-HAV IgM陽(yáng)性及ALT升高，總膽紅素在17.1μmol/L以下。
3.急性淤膽型甲型肝炎
起病急，消化道癥狀不明顯，尿色深黃，鞏膜，皮膚明顯黃染，可有灰白便及皮膚瘙癢，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，血清轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶，膽固醇等明顯升高，ALT中度升高，黃疸持續(xù)3周以上，少數(shù)達(dá)3個(gè)月以上，并除外其他肝外梗阻性黃疸者。
4.重型甲型肝炎
急性重型起病急，發(fā)展快，病程在10天內(nèi)，黃疸迅速加深，頻繁惡心嘔吐，高度腹脹，極度乏力，出血傾向，并迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，主要體征有意識(shí)障礙，撲翼震顫，及肝濁音界縮小等，血清總膽紅素171μmol/L以上，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，活動(dòng)度低于40%，膽堿酯酶活力，C3，血清膽固醇及膽固醇脂均明顯降低，但亦有黃疸不明顯或無(wú)黃疸而先出現(xiàn)精神癥狀者，病程在10天以上者為亞急性重型肝炎，臨床表現(xiàn)同急性重型，重型肝炎的主要并發(fā)癥如下。
(1)肝性腦?。撼Ｒ?jiàn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同程度分為Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：睡眠障礙，精神紊亂，行為失常，表情淡漠或興奮;Ⅱ級(jí)：精神錯(cuò)亂，定向力障礙，計(jì)算力下降，腱反射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)，有撲翼樣震顫及踝陣攣，巴賓斯基征陽(yáng)性，腦電圖改變;Ⅲ級(jí)：昏睡狀，呼之能應(yīng)，壓眶反應(yīng)遲鈍，痛覺(jué)存在，肌張力增強(qiáng)，有撲翼震顫，錐體束征陽(yáng)性，腦電圖異常;Ⅳ級(jí)：昏迷，呼之不應(yīng)，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，肌張力降低，腦電圖有嚴(yán)重改變。
(2)腦水腫：較常見(jiàn)，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，視物模糊，意識(shí)障礙，煩躁，血壓升高，球結(jié)膜水腫，瞳孔改變(變小，中等度散大，忽大忽小，不等大)及呼吸改變甚至呼吸驟停等，常與肝性腦病并存。
(3)出血：表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑，鼻腔，口腔，牙齦出血，部分患者可出現(xiàn)咯血，嘔血，便血或尿血，甚至上消化道大出血。
(4)肝腎綜合征：肝功衰竭時(shí)，腎血流量降低及腎小球?yàn)V過(guò)率減少，腎的小血管高度痙攣，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿。

病因

流行病學(xué)
a、傳染源：甲型肝炎患者和無(wú)癥狀感染者為傳染源，甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，血液中HAV主要出現(xiàn)在黃疸發(fā)生前14-21天，在此期患者的血液有傳染性，有報(bào)道通過(guò)輸血傳播，但黃疸發(fā)生后患者血液通常無(wú)傳染性。甲型肝炎患者絕大多數(shù)為急性，無(wú)黃疸型病例占病例總數(shù)的50%-90%，尤以兒童多見(jiàn)。患者在起病前2周和起病后1周從糞便中排出HAV的數(shù)量最多，此時(shí)傳染性最強(qiáng)。但至起病后30天仍有少部分患者從糞便中排出HAV。
b、傳播途徑：甲型肝炎以糞口途徑為主要傳播途徑，糞口傳播的方式是多樣的，一般情況下，日常生活接觸傳播是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，因此在集體單位如托幼機(jī)構(gòu)，學(xué)校和部隊(duì)中甲型肝炎發(fā)病率高。水和食物的傳播，特別是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎爆發(fā)流行的主要傳播方式。1988年上海市由于食用受糞便所污染的毛蚶而引起建國(guó)以來(lái)最大一次甲型肝炎流行，在4個(gè)月內(nèi)共發(fā)生31萬(wàn)例。
c、易感性與免疫力：人群未注射甲肝疫苗者對(duì)HAV普遍易感，在我國(guó)，15歲以下的兒童及青少年最容易患甲型肝炎，因?yàn)椴『螳@得了持久的免疫力，至成年時(shí)，患甲型肝炎者減少，老年人更少。患過(guò)甲型肝炎或感染過(guò)甲型肝炎病毒的人可以獲得持久的免疫力。
發(fā)病機(jī)制
HAV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進(jìn)入血流，引起病毒血癥，約過(guò)一周后到達(dá)肝臟，隨后通過(guò)膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。糞便排毒能維持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝臟，咽部和扁桃體可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為HAV不直接引起肝細(xì)胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的。

預(yù)防

1.控制傳染源
急性患者應(yīng)按消化道隔離至病后3周，托幼機(jī)構(gòu)的患者須隔離至肝功正常，病原學(xué)標(biāo)志陰性，患者的糞便及排泄物應(yīng)嚴(yán)格消毒，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)食品人員應(yīng)定期查體。
2.切斷傳播途徑
搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)水源及糞便管理，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，不食半熟的水產(chǎn)品等。
3.保護(hù)易感人群
丙種球蛋白制劑含有較高效價(jià)的抗-HAV，在接觸患者后7～14天內(nèi)注射能有效地預(yù)防，近年來(lái)，甲型肝炎 疫苗已廣泛應(yīng)用，它具有安全性和免疫原性，可產(chǎn)生能防止及中止感染的中和抗體，我國(guó)浙江，上海，昆明，長(zhǎng)春等地分別生產(chǎn)了甲肝減毒活疫苗，從小學(xué)生及部分幼兒接種情況看，反應(yīng)輕，安全性好，史克與默克滅活疫苗也具有良好的抗原性，目前正在研制的基因工程疫苗，是預(yù)防甲型肝炎的高純度和高效價(jià)的理想疫苗。

檢查

1.HAV和HAV抗原檢測(cè)：取病前2周及病后10天內(nèi)患者的糞便，采用免疫電鏡技術(shù)檢測(cè)HAV或HAV抗原顆粒，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)糞便和血清中的HAV RNA，并可通過(guò)免疫熒光，免疫電鏡或放射免疫法檢測(cè)患者肝組織內(nèi)的HAV或HAV抗原。
2.特異性抗體的檢測(cè)：用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)抗-HAV IgM，其特異性高，在發(fā)病早期即明顯升高，可作為HAV近期感染的指標(biāo)，抗-HAV IgG是保護(hù)性抗體，病后1月可檢出，3個(gè)月后達(dá)高峰，維持2～10年，抗-HAV IgG陽(yáng)性是既往HAV感染及機(jī)體有免疫力的標(biāo)志，可用于流行病學(xué)調(diào)查。
肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。

治療

(一)治療
多數(shù)急性甲型肝炎一般無(wú)需特殊治療，經(jīng)適當(dāng)休息，合理的營(yíng)養(yǎng)及藥物輔助治療，病程大多可以自限，對(duì)于少數(shù)重型肝炎，應(yīng)采取綜合治療措施，加強(qiáng)支持療法，阻斷肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，主要措施如下。
1.休息
無(wú)黃疸型肝炎，臨床無(wú)明顯癥狀者不強(qiáng)調(diào)臥床休息，黃疸型肝炎急性期應(yīng)臥床休息，直至黃疸基本消退，重型肝炎應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)，以利康復(fù)。
2.營(yíng)養(yǎng)
急性期患者應(yīng)進(jìn)清淡，低脂，富含維生素及易消化的飲食，恢復(fù)期應(yīng)給予充分的熱量及高蛋白飲食，重型肝炎并發(fā)肝性腦病時(shí)，應(yīng)限制蛋白飲食，以減少腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防肝性腦病。
3.藥物輔助治療
目前尚無(wú)特效藥物，一般不主張過(guò)多用藥，增加C，E，K等維生素及促進(jìn)能量代謝的藥物三磷腺苷(ATP)，輔酶A等，同時(shí)可并用板藍(lán)根，肝炎靈，強(qiáng)力寧及清熱利濕的中藥方劑如茵陳蒿湯加減等，黃疸較深者，可用茵梔黃注射液靜脈滴注，消化道癥狀重或有惡心嘔吐者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體，重型肝炎應(yīng)采取綜合措施，包括
①加強(qiáng)支持療法：適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血，新鮮血漿，凝血酶原復(fù)合物等;
②促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)與再生：可用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，胰高血糖素-胰島素(G-I)療法;
③肝性腦病的治療：減少腸道產(chǎn)氨及其吸收，可口服乳果糖，調(diào)整支/芳比例，可用支鏈氨基酸(六合氨基酸)等;
④腦水腫的治療：及時(shí)，足量，使用20%甘露醇，每次1～2g/kg，及50%葡萄糖注射液80ml，靜脈推注，次/6h，交替使用;
⑤預(yù)防及控制繼發(fā)感染：如有感染應(yīng)及時(shí)選用強(qiáng)有力無(wú)肝腎毒性的抗生素，并須警惕二重感染;
⑥糾正水，電解質(zhì)紊亂;
⑦預(yù)防腎功不全：血容量不足時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充。
(二)預(yù)后
甲型肝炎預(yù)后良好，大多數(shù)患者在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月，個(gè)別病程可達(dá)6個(gè)月以上，轉(zhuǎn)慢可能性小，尚未發(fā)現(xiàn)有慢性病毒攜帶者，重型病死率高。

護(hù)理

根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問(wèn)醫(yī)生，針對(duì)具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)。

并發(fā)癥

急性肝炎的并發(fā)癥較少，其中比較常見(jiàn)的膽囊炎，偶見(jiàn)心包炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 。