上肢深靜脈血栓形成

腋-鎖骨下靜脈血栓形成是以上肢腫脹，疼痛、皮膚青紫和功能障礙為主要表現(xiàn)的一組綜合征。
1949年，Hughes首先描述本癥為：
健康成人出現(xiàn)嚴重程度不同的急性上肢靜脈閉塞，而無明確病因?qū)W、病理學(xué)依據(jù)者，稱為Paget-Schroetter綜合征。

癥狀

男，女和任何年齡均可發(fā)病，繼發(fā)性者常有發(fā)病原因可追溯。
而Paget-Schroetter綜合征則以中青年男性多見，2/3病變發(fā)生于右上肢，這可能與右上肢用力較多有關(guān)，4/5的患者在發(fā)病前24h有受挫病史，如上肢強有力的活動或長時間上肢處于不習(xí)慣的姿勢，約1/10的患者可無任何誘因，只是經(jīng)過一夜睡眠后，清晨醒來時發(fā)現(xiàn)。
上肢腫脹，疼痛，皮膚青紫和淺靜脈曲張是4大主癥，上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，從手指到上臂延及整個上肢，而以近側(cè)較為嚴重，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有觸痛的血栓靜脈，約有2/3的患者因靜脈淤血，患肢呈紫紅色或青紫色改變，淺靜脈曲張多在1～2天后形成，以肩部和上臂最明顯，多數(shù)患者的腫脹和疼痛等急性癥狀,幾天或幾星期或可自行緩解，但尚難達到完全復(fù)原，約2/3以上的患者殘留后遺病變，表現(xiàn)為不同程度的腫脹和酸痛，或者是活動后出現(xiàn)腫脹和疼痛。

病因

(一)發(fā)病原因腋-鎖骨下靜脈血栓形成 通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。
1.原發(fā)性致病原因原發(fā)性的致病原因在血管外，一般因上肢的體位改變或強力活動，造成血管受壓，可伴有或無解剖異常所致的胸廓出口壓迫征，如鎖骨下靜脈在穿過肋鎖三角時，受到肋鎖韌帶，鎖骨下肌，前斜角肌和突出的斜角肌結(jié)節(jié)等壓迫，當(dāng)上肢做強有力的活動(游泳，攀登，舉重，壘球，網(wǎng)球等)，或者因某些職業(yè)造成上肢的不習(xí)慣動作等，均可使鎖骨下靜脈遭受反復(fù)損傷而內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致血栓形成，這就是傳統(tǒng)所稱的Paget-Schroetter綜合征，又稱“受挫性”靜脈血栓形成(effort thrombosis)。
2.繼發(fā)性致病原因繼發(fā)性原因較多，如在血管內(nèi)置入導(dǎo)管，鋼絲，刺激性藥物注入等，靜脈置管后，約有1/3的患者可發(fā)生血栓形成，其中1%～5%有臨床癥狀，此外，還有心力衰竭，妊娠，口服避孕藥，凝血和纖溶功能障礙，血透的動靜脈瘺等，另一些致病原因在血管外，如癌腫，放射治療，第1肋或鎖骨骨折等。
(二)發(fā)病機制Mlina根據(jù)病程將腋-鎖骨下靜脈血栓形成分為3型。
Ⅰ型：
急性血栓，病程在1周內(nèi)，又可分為3個亞型：
Ⅰa型，首次發(fā)病，過去無血栓形成病史。
Ⅰb型，過去曾因血栓形成接受過治療。
Ⅰc型，曾因血栓形成僅做第1肋切除術(shù)。
Ⅱ型：
亞急性血栓，病程1～2周，按Ⅰ型中3個亞型的標準，再分為Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc型。
Ⅲ型：
慢性血栓，病程2周以上，患者靜脈內(nèi)無血栓塊，多由靜脈慢性纖維性狹窄引起，伴有靜脈高壓和患肢運動障礙等癥狀，通過靜脈造影可分為短段狹窄(<2cm)和長段狹窄(>2cm)2類。

預(yù)防

對于血液高凝狀態(tài)的患者在積極治療基礎(chǔ)疾病的同時，應(yīng)注意避免上肢的外傷。
此外，靜脈穿刺過程中避免同一部位反復(fù)穿刺及使用強刺激性藥物。
同時嚴格無菌操作，防止造成感染。

檢查

1.雙功多普勒彩超檢查能夠觀察腋靜脈，鎖骨下靜脈，無名靜脈，頸內(nèi)靜脈的橫切面和縱切面，直接征象可顯示靜脈狹窄或閉塞的部位和范圍;間接征象包括波幅衰減，流速降低，脈沖遷移缺乏，以及呼吸末期有明顯的狹窄或閉塞，直接征象未顯示病變的患者，應(yīng)同時檢查健側(cè)并與患側(cè)比較。
2.深靜脈造影對制定治療方案有較價值，靜脈造影可示患肢靜脈狹窄或閉塞。

治療

(一)治療腋-鎖骨下靜脈血栓形成的治療包括3個方面：
急性血栓治療、血管外壓迫治療和血栓后遺的靜脈管腔狹窄的治療。
急性血栓形成而無明顯臨床表現(xiàn)者，可不予治療，血栓多在短期內(nèi)消散。
有明顯癥狀和體征者，則需做抗凝和纖溶治療;溶栓成功后癥狀不改善，仍有患肢疼痛、腫脹和青紫者，應(yīng)考慮做手術(shù)治療。
病因為受第1肋壓迫者，應(yīng)做壓迫段肋骨切除和受壓靜脈段松解術(shù)。
若靜脈有短段狹窄或閉塞，應(yīng)加做靜脈補片成形。
如果鎖骨下靜脈病變段十分靠近心端，術(shù)中不能有效地控制出血，可在后期做靜脈內(nèi)球囊擴張成形術(shù)。
完全閉塞或嚴重狹窄而不能施行各種靜脈成形術(shù)者，可做頸內(nèi)靜脈移位術(shù)。
各種靜脈外壓迫所致的血栓形成，采用保守治療后，有患肢功能顯著障礙者占40%。
因此應(yīng)采取積極的治療措施。
1.抗凝和纖溶腋-鎖骨下靜脈血栓形成確診后，則應(yīng)采用抗凝和纖溶治療。
雖然全身給藥效果良好，但大多數(shù)學(xué)者主張，將溶栓導(dǎo)管置于血栓內(nèi)注入溶栓藥物，以取得更好的效果。
可經(jīng)臂靜脈或股靜脈插入導(dǎo)管，做診斷性靜脈造影，然后輸入溶栓藥物。
臨床廣泛應(yīng)用的溶栓藥物首推尿激酶，首次劑量為3000U/h，然后再以3000U/(kg·h)做持續(xù)灌注，同時給肝素500U/h，直至血栓消融為止。
一般需要12～24h，但有些患者的血栓在數(shù)小時內(nèi)即溶解。
血栓消散后即停用尿激酶，將肝素增加為1000U/h，使用3～5天后改用華法林5～10mg/d;如做各種靜脈修復(fù)術(shù)，術(shù)中肝素劑量為100U/kg，并同時使用低分子右旋糖酐50ml，以后以每小時15～20ml持續(xù)灌注48h。
術(shù)后給雙嘧達莫(75mg/d)和華法林(5～10mg/d)，使凝血酶原時間維持在15～20s或國際正常比值1.7～2.0，出院后維持2～3個月。
2.第1肋切除和靜脈松解術(shù)手術(shù)途徑包括經(jīng)鎖骨下、經(jīng)腋和經(jīng)鎖骨上3種，常用的是經(jīng)鎖骨下途徑。
操作方法：
患者平臥，肩部墊高。
于鎖骨下做一長約3cm的切口，顯露胸大肌并切斷胸小肌腱。
切開肋鎖韌帶和鎖骨下肌以游離鎖骨下靜脈。
于第1肋中點下方分離一小段肋間肌，仔細游離第1肋和胸膜間的組織，避免損傷胸膜。
將第1肋和肋間肌向前方分離到肋軟骨處，向后分離到肋頸，注意保護胸長神經(jīng)。
依次橫斷前、中斜角肌后，在第1肋中點將肋骨剪斷，再用咬骨鉗切除肋骨，向后僅保留2cm左右的殘端，向前切除部分肋軟骨，以完成靜脈松解術(shù)。
經(jīng)鎖骨上途徑不能較好地顯露鎖骨下靜脈并做靜脈松解術(shù)，因此已較少采用。
經(jīng)液途徑能較好地顯露第1肋的前段，常用于神經(jīng)性的“胸廓出口綜合征”并有靜脈癥狀者，術(shù)后瘢痕不明顯。
經(jīng)鎖骨下途徑不但能更好地顯露鎖骨下靜脈，并利于進行各種靜脈修復(fù)術(shù)，其缺點是難以切除第1肋的肋頸部，且術(shù)后瘢痕顯露。
3.靜脈取栓和成形經(jīng)鎖骨下途徑游離鎖骨下靜脈，全身給肝素5000U。
阻斷血栓段后，沿靜脈縱軸方向切開，并稍越過病變段，在直視下切除血栓。
放松遠側(cè)阻斷鉗，觀察靜脈血回流，如無靜脈血回流或靜脈造影顯示其遠側(cè)有殘余血栓，可用橡皮驅(qū)血帶自上肢遠側(cè)向近側(cè)纏繞，使遠側(cè)血栓從靜脈切口處排出。
如回流不暢，則可用球囊取栓導(dǎo)管或取栓鉗，取盡殘余血栓。
如發(fā)現(xiàn)靜脈管腔狹窄，應(yīng)做補片成形術(shù)。
使用標準的鎖骨下途徑游離鎖骨下靜脈，對80%的患者能完成靜脈取栓和靜脈補片成形術(shù)。
倘若顯露不滿意，特別是無名靜脈的內(nèi)側(cè)部分時，可擴大手術(shù)切口，鈍性游離胸骨后的縱隔組織，沿第1肋胸骨殘端水平劈開達胸骨正中線，然后，垂直向上至胸骨切跡，仔細解剖縱隔及結(jié)扎乳內(nèi)靜脈，就可清楚地顯露無名靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈。
Molina認為，這種方法操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快、并且避免了經(jīng)鎖骨或胸鎖關(guān)節(jié)導(dǎo)致的術(shù)后肩部不穩(wěn)定現(xiàn)象。
術(shù)后隨訪如發(fā)現(xiàn)遺留的管腔狹窄，應(yīng)做球囊擴張成形術(shù)。
Machleder報道，21例球囊擴張成形術(shù)，12例未做第1肋切除，5例不能擴張，7例擴張后不久即管腔閉塞;另9例于第1肋切除后遺留管腔狹窄，其中7例球囊擴張成形成功，并保持遠期通暢。
Molina報道，補片成形術(shù)后管腔狹窄的4例患者，2例采用球囊擴張成形術(shù)，另2例于擴張后放置血管內(nèi)支架，術(shù)后3～6年仍保持通暢。
Meier認為，鎖骨下靜脈溶栓或術(shù)后遺留的管腔狹窄，特別是在球囊擴張成形術(shù)失敗后，置入血管支架可取得良好的近期療效，但其應(yīng)用價值和遠期療效評判有賴于前瞻性研究的結(jié)果。
4.鎖骨下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)鎖骨下靜脈嚴重狹窄或閉塞，而不能采用補片成形或球囊擴張成形術(shù)時，可做各種靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，如鎖骨下-上腔靜脈搭橋術(shù)、鎖骨下-頸外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、頭靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)、腋-頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。
一般認為，以頸內(nèi)靜脈移位術(shù)操作最簡便、效果較好。
具體方法為經(jīng)鎖骨下途徑，顯露并解剖鎖骨下靜脈，另于鎖骨上和頜骨下方做橫切口，游離頸內(nèi)靜脈，在其進入顱骨處切斷，遠端結(jié)扎，近心端倒轉(zhuǎn)，經(jīng)鎖骨后通道與鎖骨下靜脈做端-側(cè)吻合。
在治療方面需注意下面幾個問題:(1)手術(shù)時機的選擇：
一般認為，血栓形成后應(yīng)盡早做抗凝和溶栓治療，溶栓以后有殘余血栓或管腔狹窄者，應(yīng)做手術(shù)治療。
學(xué)者們認為，血栓破壞靜脈內(nèi)膜后，管壁細胞因子(cytokines)的生成量，至少在1個月內(nèi)高于正常值，內(nèi)膜的纖溶活性至少在3個月內(nèi)低于正常。
因此，為避免再度血栓形成，手術(shù)應(yīng)在1～3個月后施行。
Molina主張在溶栓后立即手術(shù)。
他總結(jié)65例治療經(jīng)驗的資料表明，早期或急診手術(shù)可防止后遺腋-鎖骨下靜脈纖維增殖性病變。
鎖骨下靜脈血栓閉塞后，許多細小的側(cè)支開放，隨著病程的延長，側(cè)支的數(shù)量和管徑也不斷增加，終于在肩關(guān)節(jié)周圍形成豐富的側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，使患肢血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈或胸壁靜脈回流。
因此，由于側(cè)支的盜血，即使在后期施行鎖骨下靜脈修復(fù)重建術(shù)，也易在術(shù)后并發(fā)血栓，使手術(shù)失敗。
(2)暫時性動靜脈瘺：
學(xué)者們多主張，在靜脈修復(fù)重建段的遠側(cè)，做暫時性動靜脈瘺可提高遠期通暢率，移植材料可用自體大隱靜脈或6mm PTFE，3個月后將瘺口關(guān)閉.(3)手術(shù)效果：
Sanders報道12例，隨訪1～4年后，6例癥狀消失，另6例僅有輕度間斷性患肢腫脹，恢復(fù)工作能力。
Molina報道的一組病例中，凡屬首次發(fā)病的Ⅰ型患者，于胸廓出口處做鎖骨下靜脈松解術(shù)，8例均有效。
6例復(fù)發(fā)血栓者加做靜脈補片成形術(shù)，術(shù)后隨訪1～7年均保持通暢。
4例Ⅱ型患者和19例Ⅲ型短段狹窄患者做靜脈補片成形術(shù)后，通暢率為84%。
其中2例術(shù)后又做球囊擴張，2例放置靜脈內(nèi)支架。
28例Ⅲ型長段狹窄患者中，14例無手術(shù)條件，另14例中，8例做靜脈補片成形術(shù)，僅3例成功(37.5%)，2例取自體大隱靜脈做轉(zhuǎn)流術(shù)，4年后僅1例通暢;2例以自體大隱靜脈做解剖外轉(zhuǎn)流術(shù)，4年后1例通暢;2例采用異體嬰兒主動脈(管徑10mm)搭橋轉(zhuǎn)流，1例通暢。

護理

1、適宜飲食:在飲食上應(yīng)選擇清淡、易消化、富含維生素及低脂肪食物。
富含維生素A、C食物。
胡蘿卜、南瓜、西紅柿、青菜、杏、柚子、大棗、橘子、瘦肉、蛋黃、動物肝臟、大豆等。
2、飲食禁忌：
忌食油膩、肥甘、辛辣之品，嚴格戒煙。
忌熱性助火食物、刺激性食物。
韭菜、芥菜、大蒜、香蔥、生姜、辣椒、水產(chǎn)品、豬頭肉、酒等。
忌揉眼，忌酗酒。

并發(fā)癥

肺動脈栓塞和栓塞后綜合征是上肢深靜脈血栓的常見并發(fā)癥。