急性肺水腫

急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停。

癥狀

根據(jù)水腫發(fā)展的過(guò)程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期。
肺間質(zhì)水腫期表現(xiàn)癥狀：病人常感到胸悶，恐懼，咳嗽，有呼吸困難。
體征：面色蒼白、呼吸急速、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，可聞及哮鳴音。
肺泡水腫期表現(xiàn)癥狀：病人面色更蒼白,更覺(jué)呼吸困難，出冷汗等。
體征：口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰,全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴出大量粉紅色泡沫痰;雙肺聽(tīng)診: 滿肺濕羅音，血壓下降。

病因

心臟負(fù)荷過(guò)重（20%）：急性心臟容量負(fù)荷過(guò)重，如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎、心臟外傷等引起心瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等，此外靜脈輸血、輸液過(guò)多過(guò)快時(shí)也可導(dǎo)致急性肺水腫發(fā)生。
心肌收縮力減弱（30%）：心肌有急性彌漫性損害導(dǎo)致心肌收縮力減弱，如急性廣泛性心肌梗死、急性心肌炎等。
心臟壓力負(fù)荷（30%）：急性機(jī)械性阻塞致心臟壓力負(fù)荷過(guò)重及排血受阻，如嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄等。
心室舒張受限（10%）：急性心室舒張受限，如急性大量心包積液所致的急性心臟壓塞導(dǎo)致心排出量減低和體循環(huán)淤血等。
其他（10%）：組織代謝增加和循環(huán)加速如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

預(yù)防

主要針對(duì)病因或誘因及時(shí)給予相應(yīng)的措施。
控制輸液速度和輸液種類：輸液速度過(guò)快和輸入晶體液過(guò)多是麻醉中發(fā)生肺水腫最常見(jiàn)的原因，尤其是老年人、嬰幼兒和心功能較差的患者。術(shù)中應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液輸血。
暢通呼吸道和呼吸支持：保持呼吸道通暢，防止呼吸道分泌物過(guò)多，嘔吐、反流、誤吸，以避免出現(xiàn)氣道堵塞和喉痙攣及支氣管痙攣。

檢查

肺間質(zhì)水腫期 X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。
血?dú)夥治觯篜aCO2偏低，pH↑、呈呼吸性堿中毒。
肺泡水腫期 X線檢查：主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見(jiàn)于肺門兩側(cè)，由內(nèi)向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型。
血?dú)夥治?：PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒。

治療

治療原則：①病因治療，是緩解和根本消除肺水腫的基本措施；
②維持氣道通暢，充分供氧和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥；
③降低肺血管靜水壓，提高血漿膠滲壓，改善肺毛細(xì)血管通滲性；
④保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染充。
分供氧和機(jī)械通氣治療： 維持氣道通暢：吸痰，去泡沫劑。
充分供氧：輕度缺氧，鼻導(dǎo)管吸氧；重度缺氧，氣管插管。
機(jī)械通氣：間歇式正壓通氣，持續(xù)正壓通氣或呼氣末正壓通氣。
降低肺毛細(xì)血管靜水壓：增強(qiáng)心肌收縮力：應(yīng)用適當(dāng)?shù)恼宰兞λ幬?，包括速效?qiáng)心甙、擬腎上腺素藥和能量合劑等。
降低心臟后負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降低外周血管阻力和主動(dòng)脈阻抗，提高左心室排血的效應(yīng)。
減少循環(huán)血漿容量和減輕心臟前負(fù)荷：注意體位，限制輸液，靜注利尿藥，靜注嗎啡。
減低肺毛細(xì)血管通透性：消除引起毛細(xì)血管損傷的因素，應(yīng)用皮質(zhì)醇類，如氫化考的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等，降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管通透性。
鎮(zhèn)靜及感染的防治：保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。鎮(zhèn)靜：應(yīng)用咪唑安定、異丙酚等；預(yù)防和控制感染：應(yīng)用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素。
急性肺水腫的搶救：
1)體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。
2) 吸氧：高流量6-8L/分，35%酒精濕化吸氧。
3) 鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5-10mg或哌替啶50mg，對(duì)于昏迷休克嚴(yán)重肺部疾病患者禁用。
4) 利尿劑：靜注快速利尿劑，減少回心血量。
5) 強(qiáng)心劑：緩慢靜注西地蘭0.2-0.4mg。
)血管擴(kuò)張劑：降低前后負(fù)荷。
7) 氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜注。
8) 糖皮質(zhì)激素：地塞米松，減少毛細(xì)血管通透性，降低周圍血管阻力。
9) 密切觀察神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、滴速、用藥反應(yīng)等。
10)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄。

護(hù)理

盡可能吃高糖的食品，結(jié)構(gòu)調(diào)整為第一碳水化合物，第二脂防，第三蛋白質(zhì)，有條件的多攝入液體能量，如果汁、肉湯，牛奶，還能補(bǔ)充一部分水份。奶茶是很好的一種食品，酥油茶也好，是高熱量食品，并且脂肪多，對(duì)皮膚有保護(hù)，濕潤(rùn)的作用。里面的茶堿還可以利尿作用。

并發(fā)癥

急性肺水腫可并發(fā)DIC，酸堿平衡失調(diào)，各器官各系統(tǒng)相既受損，最終會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭。