骨髓纖維化

骨髓纖維化(MF)簡(jiǎn)稱髓纖。是一種由于骨髓造血組織中膠原增生，其纖維組織嚴(yán)重地影響造血功能所引起的一種骨髓增生性疾病，原發(fā)性髓纖又稱“骨髓硬化癥”、“原因不明的髓樣化生”。本病具有不同程度的骨髓纖維組織增生，以及主要發(fā)生在脾、其次在肝和淋巴結(jié)內(nèi)的髓外造血。

癥狀

其病大多隱匿，進(jìn)展緩慢，許多病人常于癥狀出現(xiàn)數(shù)月或數(shù)年后才確診，最多見的為疲乏，體重減輕及巨脾壓迫引起的各種癥狀，起初，全身情況尚好，逐漸出現(xiàn)脾增大，代謝亢進(jìn)，貧血加重的癥狀，晚期可有出血癥狀，其臨床表現(xiàn)主要有：
1)脾，肝腫大
脾大是最重要的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率幾乎100%，偶爾病人自己發(fā)現(xiàn)左上腹有一腫塊或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有人認(rèn)為脾大程度與病程有關(guān)，脾肋下每1CM代表一年病程，由于脾大，常感覺腹部飽滿或沉重壓迫，脾觸之堅(jiān)實(shí)，一般無壓痛;但如脾增大太快，可因脾局部梗死而發(fā)生局部疼痛，甚至可以聽到摩擦音。
2)全身性癥狀
中晚期病人大多有乏力，體重減輕，怕熱，多汗等癥狀，食欲一般或減退，晚期消瘦尤為明顯。
3)貧血
早期既有輕度貧血，隨血紅蛋白下降逐漸加重，晚期面色蒼白，疲乏，無力，體力活動(dòng)后氣促，心悸等癥狀較明顯。
4)出血癥狀
早期血小板計(jì)數(shù)增高或正常，無出血癥狀，晚期血小板減少，皮膚常出現(xiàn)紫癜或瘀斑，可有鼻衄。
5)其他
少數(shù)病人可有不明確的骨痛，很少數(shù)病人因血尿 酸增高而發(fā)生繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

病因

異常刺激（80%）尚未闡明，一些學(xué)者認(rèn)為骨髓纖維化是由于某中異常刺激使造血干細(xì)胞發(fā)生異常反應(yīng)，導(dǎo)致纖維組織增生，甚至新骨形成，骨髓造血組織受累最終導(dǎo)致造血功能衰竭。
骨髓纖維化（MF）主要病理改變?yōu)楣撬枥w維化及脾，肝淋巴結(jié)的髓外造血，骨髓纖維化的發(fā)生是由中心逐向外周發(fā)展，先從脊柱，肋骨，骨盆及股骨，肱骨的近端骨骺開始，以后逐步蔓延至四肢骨骼遠(yuǎn)端。
1)早期全血細(xì)胞增生
伴輕度骨髓纖維化期骨髓細(xì)胞呈程度不一的增生，紅，粒，巨核細(xì)胞系均增生，以巨核細(xì)胞最明顯，脂肪空泡消失，網(wǎng)狀纖維增多，但尚不影響骨髓的正常結(jié)構(gòu)，造血細(xì)胞占70%以上，骨髓基質(zhì)以可溶性膠原蛋白增加為主。
2)中期骨髓萎縮與纖維化期
纖維組織增生突出，占骨髓的40%～60%，造血細(xì)胞占30%，巨核細(xì)胞仍增生，骨小梁增多，增粗，與骨髓相鄰部位有新骨形成，各個(gè)散在造血區(qū)域被由網(wǎng)狀纖維，膠原纖維，漿細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞形成的平行束狀或螺旋狀物質(zhì)分隔。
3) 晚期骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化期
MF終末期，以骨質(zhì)的骨小梁增生為主，占骨髓的30%～40%，纖維及骨質(zhì)硬化組織均顯著增生，髓腔狹窄，除巨核細(xì)胞仍可見外，其他系造血細(xì)胞顯著減少，此期骨髓基質(zhì)成分中聚合蛋白為主，主要表現(xiàn)纖維連接蛋白，外連接蛋白和TENASCIN分布增加。

預(yù)防

一、預(yù)防
避免接觸放射線及苯，鉛等化學(xué)物質(zhì)，因職業(yè)需要經(jīng)常暴露在這些損害性因素下者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，日常生活，飲食起居應(yīng)有規(guī)律，勞逸結(jié)合，飲食應(yīng)有節(jié)制，尤其要注意勿進(jìn)食過多煎炸，熏烤，過焦，膠制食物，避免，排除不良情緒的影響，保持樂觀，活潑的心理狀態(tài)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如緩跑，打太極拳等以通暢氣血，調(diào)節(jié)身心，若患有慢粒，骨髓炎，骨結(jié)核等疾病者，應(yīng)積極，耐心，持久，規(guī)范地治療，防止病情進(jìn)一步發(fā)展變化，尤其強(qiáng)調(diào)應(yīng)用中醫(yī)藥辨證論治以減輕西藥的毒副作用，調(diào)補(bǔ)身體，可減少繼發(fā)髓纖。
二、調(diào)理
(一)生活調(diào)理
適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，以減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，生活起居有規(guī)律。
(二)飲食調(diào)理
加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種維生素，可適當(dāng)多進(jìn)補(bǔ)腎，養(yǎng)血的食物，如核桃，紅棗，花生等，適用于貧血，虛弱等癥狀及化療后骨髓抑制者
1.人參燉瘦肉：紅參或西洋參10克，瘦豬肉少許，加水200ml，文火燉2小時(shí)，加鹽少許食用,大補(bǔ)元?dú)?，適用于氣虛明顯者。
2.烏雞燉枸杞：干烏雞半只，枸杞子10克，加水300ml，生姜2片，文火燉2小時(shí)，加鹽少許食用，滋補(bǔ)腎陰，適用于腎陰虧虛者。
3.黑豆羊肉湯：黑豆一小把，生姜2片，羊肉50克，文火燉2小時(shí)，加鹽少許食用，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，適用于腎陽(yáng)虛者。
4.黑豆塘虱湯：黑豆一小把，炒香，生姜2片，塘虱魚1條，洗凈，加水1000ml,文火熬1小時(shí)加油鹽少許食用，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，適用于腎陽(yáng)虛者。
(三)精神調(diào)理 保持豁達(dá)樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)堅(jiān)強(qiáng)的意志。

檢查

1.血象：大多數(shù)患者就診時(shí)均有輕重不等的貧血，晚期可有嚴(yán)重貧血，貧血通常屬正細(xì)胞正色素型。紅細(xì)胞的形態(tài)有明顯的大小不一及畸形，網(wǎng)織紅細(xì)胞2%-5%。外周血出現(xiàn)淚滴樣紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞或巨大血小板是本病的特征之一。
2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低不一，早期大部分患者增多，一般在10-30×10^9/L，分類中以成熟嗜中性粒細(xì)胞為主，也可見到中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，少數(shù)可見5%以下原粒和早幼粒細(xì)胞。嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞也可輕度增多，70%患者粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性異常增高。
3.血小板計(jì)數(shù)和功能均有異常，早期血小板可增加，個(gè)別可達(dá)1000×10^9/L，血小板隨病情進(jìn)展逐漸減少。外周血中可見到大而畸形血小板，偶見巨核細(xì)胞碎片。
4.骨髓穿刺涂片及活檢：骨髓穿刺術(shù)出現(xiàn)“干抽現(xiàn)象”是本病的一個(gè)特點(diǎn)，骨髓涂片早期可為增生象，中晚期出現(xiàn)有核細(xì)胞增生低下，轉(zhuǎn)為白血病時(shí)，原始細(xì)胞明顯增多。骨髓活檢可見到大量網(wǎng)狀纖維組織為診斷本病的依據(jù)，嚴(yán)重者可見骨質(zhì)增生，少數(shù)患者骨髓網(wǎng)狀纖維吉姆薩染色顯色不清，需加用銀染色。根據(jù)骨髓中保留的造血組織和纖維組織增生的程度不同，骨髓病理改變可分為三期
⑴早期：全血細(xì)胞增生伴纖維組織增生。
⑵中期：骨髓萎縮與纖維化。
⑶晚期：骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化。
5.染色體和分子生物學(xué)檢查：目前沒有發(fā)現(xiàn)特征性染色體變化，少數(shù)患者呈三體型染色體異常。
6.X線檢查：約有50%患者X線檢查有骨質(zhì)硬化表現(xiàn)，骨質(zhì)密度不均勻性增加，伴有斑點(diǎn)狀透亮區(qū)，形成所謂“毛玻璃樣”改變，也可見到新骨形成及骨膜花邊樣增厚，骨質(zhì)變化好發(fā)于胸骨，肋骨，脊椎，肱骨，鎖骨，骨盆等，部分患者也有顱骨變化。
7.放射性核素骨髓掃描：患者肝、脾等髓外造血區(qū)積累了大量放射核素，出現(xiàn)放射濃縮區(qū)，有纖維組織增生的長(zhǎng)骨近端、軀干的紅髓部位則不能顯示放射濃縮區(qū)。
8.其它檢查：部分患者血清尿酸、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、維生素B12及組胺均見增高。

治療

目前尚缺乏治療骨髓纖維化的有效措施，治療應(yīng)根據(jù)骨髓纖維組織的病變程度及臨床表現(xiàn)予以相應(yīng)的處理，治療目的是減輕癥狀，阻止髓纖進(jìn)展。主要包括糾正貧血，改善骨髓造血功能及緩解脾大所引起的壓迫癥狀。
1、糾正貧血
⑴雄激素及蛋白同化激素：雄激素能夠促進(jìn)幼紅細(xì)胞分化。常用丙酸睪丸酮50-100mg/d，肌注?？诜咎惯虼?2 mg tid，安特爾 40 mg tid，達(dá)那唑200 mg tid等，需至少服用3-4月以上見效。如患者合并溶血或血清中找到免疫復(fù)合物或自身抗體者需給潑尼松，劑量20-30mg/d，1-2月后逐漸減量，可增加感染率。
⑵輸血：貧血嚴(yán)重及耐受性低的患者需輸紅細(xì)胞懸液，晚期患者輸血量大，應(yīng)控制輸血次數(shù)和量，避免發(fā)生血色病，必要時(shí)可加用祛鐵治療。
2.化學(xué)治療：通過抑制髓系克隆性增生，抑制骨髓纖維細(xì)胞增生，抑制細(xì)胞因子合成，減輕纖維化程度，減輕髓外造血，多用于脾大、骨髓增生活躍，周圍血細(xì)胞多的患者，少數(shù)患者療效良好。目前多用羥基脲及潑尼松，羥基脲劑量不宜過大，開始劑量是250 mg/d.，加量至1000-1500 mg/d，潑尼松5-15 mg/d，可小劑量長(zhǎng)期維持，可抑制膠原纖維合成，脾臟縮小，血象正常時(shí)改維持量。此外苯丁酸氮芥，白消胺或6-巰基嘌呤等目前臨床應(yīng)用較少。
3.α-干擾素：可抑制正常粒系、紅系祖細(xì)胞和巨核細(xì)胞增殖，抑制巨核細(xì)胞分泌血小板衍生生長(zhǎng)因子，減少β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子濃度，減少膠原纖維產(chǎn)生，但僅少數(shù)患者臨床癥狀及體征取得一定程度緩解。劑量為300萬(wàn)-500萬(wàn)皮下注射，每周3次，對(duì)于晚期患者，療效更不明顯。由于副作用較明顯，很多患者耐受性差。
4.沙立度胺：作為一種抗血管生成劑和免疫調(diào)節(jié)劑，其機(jī)制尚不明確，可能也具有抑制腫瘤壞死因子，纖維生長(zhǎng)因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，白介素，干擾素，下調(diào)粘附分子表達(dá)，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群，臨床療效尚需觀察。
5.1，25二羥維生素D：體外試驗(yàn)可以抑制巨核細(xì)胞的增殖并誘導(dǎo)髓細(xì)胞向單核及巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而促使膠原纖維減少及裂解增加，劑量0.25-1μg/d，臨床療效不佳。
6.脾切除術(shù)：脾臟是本病主要髓外造血器官，約有10%-25%患者切脾后可引起肝臟迅速腫大，血小板顯著增多，故脾切除術(shù)一般僅限于：
⑴巨脾有明顯的壓迫癥狀后出現(xiàn)反復(fù)脾梗塞，引起的持續(xù)性疼痛。
⑵由于脾功能亢進(jìn)引起頑固性溶血或血小板減少，藥物治療無效且需長(zhǎng)期反復(fù)輸血但造血功能尚未完全喪失者。
⑶伴有門靜脈高壓并發(fā)食管靜脈破裂出血者。對(duì)血小板偏高者，術(shù)后容易發(fā)生靜脈內(nèi)血栓，一般視為手術(shù)禁忌癥。晚期骨髓纖維化合并活動(dòng)性肝病者，因術(shù)后死亡率高達(dá)7.5%-25.7%，亦不應(yīng)考慮脾切除術(shù)。
7.脾區(qū)照射：僅用于脾臟顯著增大，脾區(qū)疼痛劇烈，骨髓尚有部分造血功能，外周血象沒有明顯減低，藥物等治療無效患者可試用，照射后脾腫大可縮小，癥狀減輕，但療效短暫，且有使周圍血象進(jìn)一步降低的副作用。
8.骨髓移植：文獻(xiàn)報(bào)道異基因骨髓移植治療骨髓纖維化，個(gè)別患者移植成功后骨髓纖維組織消失，且不受纖維組織增生程度的影響，但由于移植相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)慎重考慮。

護(hù)理

骨髓纖維化的食療
1.人參燉瘦肉紅參或西洋參10克，瘦豬肉少許，加水200ml，文火燉2小時(shí)，加鹽少許食用,大補(bǔ)元?dú)狻?/br>2.烏雞燉枸杞：干烏雞半只，枸杞子10克，加水300ml，生姜2片，文火燉2小時(shí)，加鹽少許食用。
3.黑豆羊肉湯：黑豆一小把，生姜2片，羊肉50克，文火燉2小時(shí)，加鹽少許食用。
4.黑豆塘虱湯：黑豆一小把，炒香，生姜2片，塘虱魚1條，洗凈，加水1000ml,文火熬1小時(shí)加油鹽少許食用。
5、元肉黑豆羊肉湯龍眼肉5g黑豆一小把,生姜2片，羊肉50g,文火燉2小時(shí)，加鹽少許食用。
骨髓纖維化患者飲食宜忌
1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種維生素。
2、可適當(dāng)多進(jìn)補(bǔ)腎、養(yǎng)血的食物，如核桃。紅棗、花生等。適用于貧血、虛弱等癥狀及化療后骨髓抑制者。
3、要注意勿進(jìn)食過多煎炸、熏烤、過焦、膠制食物。
4、應(yīng)避免刺激性食物、過敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)，以后給予半流質(zhì)、軟食、普食。

并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有巨脾壓迫引起的各種癥狀，貧血，出血等。