老年性黃斑變性

老年性黃斑變性(senile macular degeneration)亦稱年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration)或衰老性黃斑變性(aging macular degeneration)，大多始發(fā)于50歲上下，年齡越大，患病率越高，發(fā)病與性別、種族無明顯關(guān)系。雙眼同時或先后受害，因臨床表現(xiàn)不同，分成萎縮性與滲出性兩型，前者比較多見，后者則僅為前者的1/10～15。

癥狀

本病分萎縮性與滲出性兩型已如前述，也有人觀察到萎縮性可以轉(zhuǎn)化成滲出性，因此認為有分型的必要，然而就大多數(shù)病例來說，臨床表現(xiàn)輕重與預后優(yōu)劣二型是截然不同的。
1、萎縮性老年黃斑部變性(atrophic senile macular degeneration)：萎縮性亦稱干性或非滲出性，雙眼常同期發(fā)病且同步發(fā)展，與老年性遺傳性黃斑部變性(即Haab病)的臨床經(jīng)過及表現(xiàn)相同，是否為同一種病，由于兩者均發(fā)生于老年人，家系調(diào)查困難，不易確定，本型的特點為進行性色素上皮萎縮，臨床分成兩期：
⑴早期(萎縮前期preatrophic stage)：中心視力輕度損害，甚至在相當長時間內(nèi)保持正?；蚪咏＃曇翱梢詸z出5～10o中央盤狀比較暗點，用青，黃色視標更易檢出，180o線靜態(tài)視野檢查0o兩側(cè)各5～10o處視敏感下降，Amsler方格表檢查常為陽性，偶有大視或小視癥。檢眼鏡下，黃斑部有比較密集的硬性玻璃膜疣，疣的大小不一，有的相互融合成小片狀，在玻璃膜疣之間，雜有點片狀色素脫色斑色素沉著，外觀呈椒鹽樣，此種病損以中心窩為中心，逐漸向四周檢查，可見邊緣無明確界線，部分病例整個黃斑部暗污，裂隙燈顯微鏡加前置鏡作光切面檢查，可見微微隆起及其周圍有紅色光暈(燈籠現(xiàn)象lantern phenomenon)，提示色素上層存在淺脫離，此期熒光斑點并很快加強，在靜脈期開始后一分鐘以內(nèi)強度最大，之后大多與背景熒光一致，迅速減弱并逐漸消失，少數(shù)病例，當背景熒光消退后仍可見到熒光遮蔽，有色素上皮層淺脫離的病例在造影初期已出現(xiàn)圓形或類圓形熒光斑，中期加強，晚期逐漸消退，熒光斑不擴大，說明色素上皮層下無新生血管，或雖有而纖細，不足以顯影(隱蔽性新生血管)。
⑵晚期(萎縮期atrophic stage)：中心視力嚴重損害，有虛性絕對性中央暗點，檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)，萎縮區(qū)境界變得清楚，其內(nèi)散布有椒鹽樣斑點，亦可見到金屬樣反光(beaten bronze appearance)。熒光造影早期萎縮區(qū)即顯強熒光，并隨背景熒光減弱，消失而同步消退，整個造影過程熒光斑不擴大，提示為色素上皮萎縮所致的透見熒光，但有的病例，在萎縮區(qū)內(nèi)強熒光斑與弱熒光斑同時出現(xiàn)，說明色素上皮萎縮之外，尚有脈絡膜毛細血管萎縮和閉塞。萎縮性變性發(fā)病緩慢，病程冗長，早期與晚期之間漸次移行，很難截然分開，加之個體差異較大，所以自早期進入晚期時間長短不一，但雙眼眼底的病變程度基本對稱。
2、滲出性老年黃斑部變性(exudative senile macular degeneration)：滲出性亦稱濕性，即Kuhnt-Junius所稱的老年性盤狀黃斑部變性(senile disciform macular degeneration)，本型的特點是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出，出血，瘢痕改變，臨床上分三期。
⑴早期(盤狀變性前期predisciform stage)：中心視力明顯下降，其程度因是否累及中心窩而異，Amsler方格表陽性，與病灶相應處能檢出中央比較暗點。檢眼鏡下黃斑部有密集的，大小不一的玻璃膜疣，以軟性為主并相互融合，同時不定期可見到色素斑和脫色斑，有的色素斑環(huán)繞于玻璃膜疣周圍呈輪暈狀，中心窩反光暗淡或消失，此時熒光造影：玻璃膜疣及色素脫失處早期顯現(xiàn)熒光，其增強，減弱，消失與背景熒光同步，有些病例，在背景熒光消失后仍留有強熒光斑，說明有兩種情況：一是玻璃膜疣著色;二是色素上皮層下存在新生血管，二者的區(qū)分：前者在整個過程中熒光斑擴大，后者反之。
⑵中期(突變期evolutionary stage)：此期主要特征為黃斑部由于新生血管滲漏，形成色素上皮層和/或神經(jīng)上皮層漿液或/和出血性脫離，視力急劇下降，檢眼鏡下除前述早期改變外，加上范圍較為廣泛，色澤暗污的圓形或類圓型病灶，并微微隆起，使整個病變區(qū)呈灰暗的斑駁狀，有的病例還雜音有暗紅色出血斑，裂隙燈顯微鏡加前置鏡光切面檢查，可見色素上的皮層下或/和神經(jīng)上皮層下的漿液性滲出，出血位置亦同，病變進一步發(fā)展，在視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)黃白色滲出，滲出有的為均勻一致的斑塊；有的為濃淡不一的簇狀斑點;有的位于病灶內(nèi);有的圍繞于病灶邊緣，呈不規(guī)則環(huán)狀或眉月狀(Coats反應)，出血嚴重時，可導致色素上皮下或神經(jīng)上皮暗紅色乃至灰褐色血腫;有時波及神經(jīng)纖維層而見有火焰狀出血斑;亦可穿透內(nèi)境界膜進入玻璃體，形成玻璃體積血，熒光造影早期，病灶區(qū)見斑駁狀熒光，并迅即出現(xiàn)花邊形或車輪狀熒光，提示有活躍的新生血管存在，之后，熒光不斷擴散增強，大約至靜脈期或稍后，整個脫離腔內(nèi)充滿熒光，輪廓比較清楚者為色素上皮脫離;反之則為神經(jīng)上皮脫離，此種脫離腔內(nèi)的強熒光在背景熒光消失后仍持續(xù)存在，脫離腔內(nèi)的熒光一般是均勻一致的，但當伴有色素增生或出血時，則有相應處的熒光遮蔽，新生血管破裂嚴重而形成前述檢眼鏡下所見的血腫者，出現(xiàn)大片熒光遮蔽，造影后期，此種熒光遮蔽區(qū)內(nèi)有時可出現(xiàn)1～2個逐漸增強擴大的熒光斑點(稱為熱點— hot spot)證明視網(wǎng)膜下新生血管的存在。
⑶晚期(修復期reparative stage)：滲出和出血逐漸收并為瘢痕組織所替代，此時視力進一步損害，眼底檢查見有略略隆起的協(xié)團塊狀或形成不規(guī)則的白色斑塊(血腫吸收過程中呈紅黃色)，斑塊位于視網(wǎng)膜血管下方，在斑塊表面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑，在部分病例，當出血及滲出被瘢痕所替代之后，病變并不就此結(jié)束，而在瘢痕邊緣處出現(xiàn)新的新生血管，再度經(jīng)歷滲出，出血，吸收，瘢痕的過程，如此反復，使瘢痕進一步擴大，因此，這類患者的長期追蹤觀察是十分必要的，該期熒光造影所見，淺色的瘢痕呈假熒光;色素增生處熒光遮蔽;如瘢痕邊緣或瘢痕間有新生血管及滲出，出血，則有逐漸擴大增強的熒光斑，滲出性老年黃斑部變性雙眼先后發(fā)病，相隔時間一般不超過五年。

病因

年齡因素（45%）：所有的研究表明，年齡是一個主要的影響因素，年齡越大，發(fā)病率越高，65歲以上有約25%的人群患有AMD。老年性黃斑變性的原因尚不完全清楚?？赡苁怯捎谀挲g的增加，視網(wǎng)膜營養(yǎng)的輸送和廢物的排出均出現(xiàn)障礙，很多代謝產(chǎn)物在視網(wǎng)膜中堆積造成的。
遺傳因素（10%）：研究表明在一定程度上，AMD患者的直系親屬發(fā)病率高。當一眼具有AMD時，5年內(nèi)另外一只眼有40%的幾率也發(fā)展成為該病。有學者提出該病可能與常染色體上的隱性基因有關(guān)。
心血管疾?。?%）：心血管疾病有可能促進該病的進展，因此要加強體育鍛煉，有一個強健的體魄，以延緩該病的發(fā)展。
營養(yǎng)因素（5%）：有研究顯示，眼底黃斑部的病變和胡蘿卜素、葉黃素以及維生素C、E等缺乏有關(guān)，可以適當吃一些玉米、獼猴桃、西紅柿、綠色蔬菜等以補充適量的微量元素。吃含不飽和脂肪酸較多的肉類如魚肉，以降低該病的風險，至于含膽固醇較高的食物則應盡量少吃。
其他因素（10%）：美國一項研究表明，吸煙患老年性黃斑變性的幾率是正常人的兩倍。白種人有更高的風險，75歲以下女性患病率高。此外，慢性強光刺激也會加重此病的發(fā)生。

預防

由于本病目前尚無特殊的治療方法，在早期有人認為內(nèi)服鋅劑可以防止黃斑變性的進展，而抗氧化劑如維生素C，E可防止自由基對細胞的損害，保護視細胞，起到視網(wǎng)膜組織營養(yǎng)劑的作用，多數(shù)學者主張對滲出型者，應及早施行激光光凝新生血管，以避免病情惡化。

檢查

了解晶體全貌，充分散瞳后在暗室內(nèi)進行檢查，具體方法如下：
1.焦點照明檢查法：用燈光直接照射，看晶體有無混濁及脫位。
2.虹膜投影法：以細光呈45o自瞳孔緣斜行投射至晶體，如晶體混濁位于核心部，在混濁區(qū)與瞳孔緣之間有一新月狀透明區(qū)，混濁越重陰影越窄，如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失。
3.檢眼鏡徹照法：將光線投入瞳孔區(qū)內(nèi)，正常時可見均勻之紅影，如晶體或屈光間質(zhì)混濁，則可見紅影中有黑點或黑塊，檢查時可令患者轉(zhuǎn)動眼球，看黑影移動與否，以了解混濁之部位。
4.裂隙燈檢查法：以裂隙燈作光學切面檢查，從前至后，可見許多明暗相間的層次結(jié)構(gòu)，代表著不同時期的晶狀體核，各層次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎后表面較為清晰。

治療

由于本病原因還不明確，所致至今尚無有效治療和根本性的預防措施。近年來多數(shù)學者主張對滲出性者應及早施行激光光凝新生血管，避免病情惡化。氬激光能有效的封閉視網(wǎng)膜下新生血管，所以目前應用用較多。但對神經(jīng)上皮層有一定損害，因此，中心窩附近200μ以內(nèi)及視盤-黃斑間的新生血管避免使用。除氬激光外，還有氪激光，Nd：YAG激光染料激光等，可根據(jù)新生血管位置、附近色素多少、有無出血掩蓋等情況，予以選擇。激光光凝僅是為了封閉已經(jīng)存在的新生血管，并不能阻新的新生血管形成，是一種對癥治療。同時激光稍一過量，本身可以使脈絡膜產(chǎn)生新生血管，必須警惕?？顾ダ霞案纳蒲h(huán)中藥，對本藥萎縮性型有較好的療效。對阻止?jié)B出性型瘢痕修復后復發(fā)、防止另眼病情發(fā)展方面也有一定作用。近年來，人體微量元素鋅對視網(wǎng)膜病的關(guān)系受到重視。鋅在眼組織中，特別是在視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡膜中含量很高，參與維生素A1脫氫酶、過氧化氫酶等許多酶的活動。Newsonc等認為內(nèi)服鋅劑可以防止黃斑變性的發(fā)展。另外，維生素C、E作為羥基清除劑以防止自由free radical對視細胞的損害，亦可試用。

護理

補充葉黃素：多食富含葉黃素的蔬菜玉米、菠菜、甘藍菜、葉黃素是一種對眼睛非常有益的營養(yǎng)素。注意飲食的宜忌。老年性黃斑變性的產(chǎn)生與晶體內(nèi)缺乏維生素C、B6、氨基酸、某些微量元素有關(guān)，應多食富含上述物質(zhì)的蔬菜、水果、魚、肉(動物肝臟)、蛋類食物，少食辛辣香燥、油膩難化之品，并戒煙酒。

并發(fā)癥

異常的新生血管在黃斑部的視網(wǎng)膜下生長，稱為脈絡膜新生血管(CNV)。