胃、十二指腸潰瘍急性穿孔

胃，十二指腸潰瘍急性穿孔是胃、十二指腸潰瘍的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，穿孔又以十二指腸潰瘍?yōu)槎?，急性穿孔時(shí)，胃、十二指腸內(nèi)大量?jī)?nèi)容物突然流入腹腔，首先引起化學(xué)性腹膜炎，數(shù)小時(shí)后，流入腹腔的胃腸道細(xì)菌開(kāi)始滋長(zhǎng)，又逐漸形成細(xì)菌性腹膜炎，病情嚴(yán)重者可并發(fā)休克。

癥狀

1、癥狀
①大多數(shù)患者有潰瘍病史，且近期內(nèi)潰瘍病癥狀加重；②上腹刀割樣疼痛，逐漸波及全腹，有時(shí)疼痛放射至肩背部；③多伴有惡心，嘔吐。
2、體征
①全腹壓痛，肌緊張，尤以右上腹為甚；②肝濁音界縮小或消失；③腸鳴音減弱或消失。
3、輔助檢查
①X線片及腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體；②腹腔穿刺抽得黃色混濁液體，石蕊試紙呈酸性反應(yīng)。多數(shù)病人有胃，十二指腸潰瘍病史，突然出現(xiàn)刀割樣上腹持續(xù)性劇痛，因腹痛而不敢移動(dòng)體位，同時(shí)可伴有惡心，嘔吐，腹部肌肉緊張，可呈板狀強(qiáng)直，有明顯的壓痛和反跳痛，早期病人體溫并無(wú)升高，由于穿孔后的胃，十二指腸液的強(qiáng)烈化學(xué)刺激，病人可出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)涼，脈搏細(xì)速，血壓下降等癥狀，后期由于腸道細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起的感染，病人出現(xiàn)高熱，腸麻痹，腹脹等癥狀，由于胃腸道氣體進(jìn)入腹腔，X線檢查可見(jiàn)膈下有游離氣體。

病因

非類固醇抗炎藥的應(yīng)用（20%）：非類固醇抗炎藥和GU、DU的穿孔密切相關(guān)。對(duì)應(yīng)用此類藥物治療的患者進(jìn)行觀察，顯示非類固醇抗炎藥是DU穿孔的主要促進(jìn)因素。
飲食過(guò)量（20%）：暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。穿孔發(fā)生具有季節(jié)性，冬季發(fā)生穿孔者最多。潰瘍病人進(jìn)食不能快，要細(xì)嚼慢咽，平時(shí)也不能過(guò)饑。
緊張與勞累（20%）：精神過(guò)度緊張或勞累，會(huì)增加迷走神經(jīng)興奮，使?jié)兗又囟┛住?/br>其他因素（20%）：包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、大面積燒傷和多發(fā)性器官功能衰竭等。

預(yù)防

為了預(yù)防胃，十二指腸穿孔，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：
1.生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累，精神緊張，季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)注意保暖，戒煙戒酒，少吃或不吃刺激性的食物。
2.盡量不用或慎用對(duì)胃粘膜有刺激的藥物，如高血壓病人要盡量避免用利血平等降壓藥，如有關(guān)節(jié)炎等病變必需服用激素或消炎痛等非甾體抗炎藥時(shí).應(yīng)同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑或抑制胃酸分泌的藥物(H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑等)，如泰胃美，它屬于H2受體阻滯劑，是一種較常用的抑酸劑，它能適度地抑制胃酸分泌，且副作用也比較小。
3.病人一旦出現(xiàn)上腹痛，腹脹，惡心等消化不良癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，并進(jìn)行一些必要的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有消化性潰瘍，應(yīng)遵醫(yī)囑作正規(guī)治療并定期復(fù)查，直到潰瘍?nèi)坑蠟橹埂?/p>

檢查

1、全腹壓痛，肌緊張，尤以右上腹為甚，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。
2、X線片及腹部透視
見(jiàn)膈下游離氣體;腹穿抽得黃色混濁液體。
3、血常規(guī)檢查
(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(15～20)×109/L，以中性粒細(xì)胞增多為主。
(2)血紅蛋白和紅細(xì)胞：常因脫水，血液濃縮而升高。
4、血清淀粉酶
可中度升高，但血清淀粉酶肌酐清除率比值(CAM/CCr)在正常范圍內(nèi)。

治療

1、非手術(shù)治療
①適于年齡較輕，潰瘍病程短，穿孔小，漏至腹腔的內(nèi)容物不多，腹膜炎有局限趨勢(shì)者，但需嚴(yán)密觀察病情變化。
②在無(wú)休克情況下采取半臥位，禁食，胃腸減壓，應(yīng)用抗生素，輸液，糾正水與電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。
③配合針灸治療。3天后可酌情服中藥治療，如復(fù)方大柴胡湯加減。
2、手術(shù)治療
（1）手術(shù)指征：
①經(jīng)24小時(shí)非手術(shù)治療無(wú)好轉(zhuǎn)者。
②再次穿孔。
③伴有幽門梗阻或出血者。
④年老，全身情況差或疑有癌變者。
（2）手術(shù)方式：
①穿孔縫合及網(wǎng)膜覆蓋。適用于穿孔時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染重；年老體弱不宜作胃切除者；穿孔周圍組織柔軟，縫合無(wú)技術(shù)困難者。
②胃大部切除。適于穿孔時(shí)間短，炎癥輕；胃潰瘍穿孔；十二指腸潰瘍穿孔合并出血；穿孔縫合術(shù)可能發(fā)生幽門梗阻者。

護(hù)理

戒煙戒酒，少吃或不吃刺激性的食物。注重軟、爛、消化：食用的主食、蔬菜及魚肉等葷菜，特別是豆類、花生米等硬果類都要煮透、燒熟使之軟爛，便于消化吸收，少吃粗糙和粗纖維多的食物，要求食物要精工細(xì)作，富含營(yíng)養(yǎng)。保持新鮮、清淡：各種食物均應(yīng)新鮮，不宜存放過(guò)久食用。吃新鮮而含纖維少的蔬菜及水果，如冬瓜、黃瓜、番茄、土豆、菠菜葉、小白菜、蘋果、梨、香蕉、橘子等。吃清淡少油的膳食。清淡膳食既易于消化吸收，又利于胃病的康復(fù)。

并發(fā)癥

容易并發(fā)化學(xué)性腹膜炎，細(xì)菌性腹膜炎，甚至發(fā)生中毒性休克等。
1.腹膜炎是腹腔壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)、物理?yè)p傷等引起，按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。
2.中毒性休克是一種由葡萄球菌外毒素引起的綜合征，其特征為高熱、嘔吐、腹瀉、意識(shí)模糊和皮疹，可很快進(jìn)展為嚴(yán)重而難治的休克。主要發(fā)生于應(yīng)用陰道棉塞的行經(jīng)婦女。主要癥狀是由于金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的毒素引起。