膽石性腸梗阻

膽石性腸梗阻是由膽結(jié)石進(jìn)入膽道后引起腸道堵塞所致的腸梗阻，1654年由Bartholin首先報(bào)道。
本病臨床罕見，起病隱匿，病程初期常呈間歇性發(fā)作，且X線檢查并非每個(gè)病人都有典型表現(xiàn)，只有10%～75%的病人在術(shù)前獲得診斷。

癥狀

臨床表現(xiàn)為急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性腸梗阻，其癥狀和體征與其他原因所引起的機(jī)械性腸梗阻相似，病程初期為部分性梗阻，癥狀較輕，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心嘔吐，這是膽石堵塞內(nèi)腔較大的近端腸管，刺激腸道產(chǎn)生強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)所致，隨結(jié)石下降，梗阻平面降低，癥狀亦隨病程進(jìn)展而有所變化，如肛門停止排氣排便，腹脹進(jìn)行性加重，腹部壓痛，板狀腹，少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸和消化道出血等，癥狀與體征隨病程進(jìn)展而變化是本病的特征性表現(xiàn)。

病因

(一)發(fā)病原因?qū)е履懯阅c梗阻的原因是巨大的膽石進(jìn)入腸道，能引起腸腔堵塞梗阻的結(jié)石直徑一般在2.5cm以上，Turner報(bào)道1例直徑達(dá)17.7cm。
1.膽道與胃腸道之間存在異常通道：
此為膽石性腸梗阻的病理基礎(chǔ)，常見的膽道-胃腸道的異常通道有：
膽總管-十二指腸內(nèi)瘺，膽囊-十二指腸內(nèi)瘺，膽囊-結(jié)腸瘺，膽囊-胃瘺，膽總管-十二指腸瘺等，其中膽囊-十二指腸瘺約占3/4，胡國(guó)斌等者曾收治1例肝膽管結(jié)石病人，發(fā)現(xiàn)其左肝管與胃之間存在一巨大內(nèi)瘺口，結(jié)石可以通過瘺口進(jìn)入腸道。
2.醫(yī)源性因素：
如肝膽管結(jié)石行膽腸內(nèi)引流術(shù)后，內(nèi)引流的目的是重建通暢的膽汁引流，其實(shí)質(zhì)則相當(dāng)于人工形成的膽腸內(nèi)瘺，以利于結(jié)石通過，湖南省人民醫(yī)院曾報(bào)道1例接受肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)后并發(fā)膽石性腸梗阻。
(二)發(fā)病機(jī)制引起梗阻的膽石大多數(shù)僅為1枚，但3%～15%的病人為多枚，膽石性梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位，但最易發(fā)生回腸末端，占58%～85%，巨大膽石進(jìn)入腸腔先堵塞于腸腔較大的近端，隨結(jié)石不斷下降，梗阻平面逐漸下降，結(jié)石可壓迫腸壁，使其缺血，腸壁滲出增加，近端擴(kuò)張的腸袢內(nèi)可積聚過多液體，繼而缺血的腸壁壞死，穿孔，腸內(nèi)物漏出腸腔進(jìn)入腹腔，形成彌漫性腹膜炎 。

預(yù)防

預(yù)防：
(1)有規(guī)律的進(jìn)食(一日三餐)是預(yù)防結(jié)石的最好辦法，因?yàn)樵诮硶r(shí)膽囊中充滿了膽汁，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，此時(shí)膽固醇/卵磷脂大泡容易形成，膽汁的粘稠度增加，終于形成膽泥。
如果進(jìn)食，當(dāng)食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，反應(yīng)性地分泌膽囊收縮激素，使膽囊收縮，這時(shí)大量的粘稠和含水量有膽泥的膽汁被排出到達(dá)腸內(nèi)。
因此可以防止結(jié)石的形成。
(2)選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣。
適當(dāng)習(xí)食用纖維素豐富的飲食，以改善膽固醇的排泄，防止結(jié)石的形成。

檢查

腹部X線檢查可有4個(gè)特征：
①腸梗阻，由于結(jié)石大部分不大且圓滑，在腸道可逐漸下移，故梗阻多為不完全性，并梗阻點(diǎn)多改變，但小腸低位，回盲瓣口常為梗阻點(diǎn)(圖1A)，梗阻多在小腸，結(jié)腸梗阻不同文獻(xiàn)只有2%～8%。
②膽囊，膽管內(nèi)積氣，以膽管積氣較多，可為一粗管狀，也可有小分支，由于梗阻前多有膽管梗阻，故膽管較正常粗大，通常較Oddi括約肌松弛，膽道蛔蟲帶入的氣體或其他原因與腸道瘺管，膽系-胃腸吻合等引起的膽管積氣顯得更粗大，以資鑒別。
③腸內(nèi)膽石，約50%的膽石可在X線下顯影，有的顯影較淡，所以膽石性腸梗阻約半數(shù)只有腸梗阻和膽系積氣表現(xiàn)而未見膽石。
④鋇餐或鋇灌腸檢查見鋇劑進(jìn)入膽道或直接襯托出膽道的結(jié)石影。

治療

西醫(yī)治療方法手術(shù)治療：
一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，解除梗阻。
手術(shù)方式有下列幾種：
①將梗阻的結(jié)石擠入結(jié)腸;②腸管切開取石，在腸切開取石時(shí)，最好將梗阻的結(jié)石向近端擴(kuò)張的腸管推移少許后，再切開腸系膜緣，以利腸壁切口的愈合;③在腸管切開取石的同時(shí)行膽囊切除及內(nèi)瘺修補(bǔ)。
大多數(shù)人主張僅作單純的腸切開取石，解除梗阻即可。
Rodriguez等報(bào)道同時(shí)處理膽道和內(nèi)瘺問題，并不會(huì)增加并發(fā)癥和病死率，因少數(shù)病例可為多枚結(jié)石引起梗阻，所以術(shù)中應(yīng)詳細(xì)探查整個(gè)胃腸道。

護(hù)理

一、適宜食物：
(1)宜吃清淡有營(yíng)養(yǎng)，流質(zhì)的食物，如米湯，菜湯，藕粉，蛋花湯，面片等。
(2)容易消化促進(jìn)排便的食物。
如蔬菜：
海帶、豬血、胡蘿卜等；水果：
山楂、菠蘿、木瓜等;多吃富含纖維的食物，如各種蔬菜、水果、糙米、全谷類及豆類，可幫助排便、預(yù)防便秘、穩(wěn)定血糖及降低血膽固醇。
(3)宜吃富含蛋白質(zhì)及鐵質(zhì)的食品，如瘦肉、魚蝦、動(dòng)物血、動(dòng)物肝腎、蛋黃、豆制品以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等。
(4)宜吃加工或烹飪精細(xì)的食物，以利咀嚼及消化。
全蛋每周可吃1—2個(gè)。
奶類及其制品、五谷根莖類、肉魚豆蛋類、蔬菜類、水果類及油脂類等六大類食物，宜多樣攝取，才能充分的獲得各種營(yíng)養(yǎng)素。
(5)選用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、涼拌、燒、烤、鹵、燉等方式烹調(diào)。
二、飲食禁忌：
1、少吃含淀粉類的食物如：
土豆、芋頭、粉絲、粉條、紅薯等。
2、忌吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品、蛋糕、點(diǎn)心、油條等。
3、不要吃過于堅(jiān)硬和不消化的食物。
4、忌辛辣刺激調(diào)味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。
5、忌煙、酒、咖啡，避免其刺激膽道括約肌，使膽道括約肌痙攣，從而膽汁排出困難。
6、產(chǎn)氣的食物如牛奶、豆?jié){以及含粗纖維多的食物，如芹菜、黃豆芽、洋蔥等均不宜食用。

并發(fā)癥

病程后期少數(shù)病人可出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)，腸絞窄，腸穿孔等并發(fā)癥。