尿道損傷

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)常見損傷，多發(fā)生于男性且青壯年居多，尤其是較固定的球部或膜部。男性尿道由尿生殖膈分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道)，尿道損傷如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致感染、狹窄，梗阻及性功能障礙。

癥狀

尿道損傷的臨床表現(xiàn)，視其損傷部位，程度以及是否合并骨盆骨折和其他內(nèi)臟損傷而定，單純尿道損傷，全身癥狀較輕，如伴有骨盆骨折，可發(fā)生休克，其主要表現(xiàn)如下。
1.休克
骨盆骨折后尿道損傷，休克發(fā)生率高，約40%，單純騎跨傷一般不發(fā)生休克。
2.尿道出血
前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出。
3.疼痛
局部常有疼痛及壓痛，有排尿痛并向陰莖頭及會陰部放射。
4.排尿困難及尿潴留
損傷嚴(yán)重者傷后即不能排尿，傷后時間稍長恥骨上區(qū)可觸到膨脹的膀胱。
5.血腫及瘀斑
騎跨傷局部皮下可見到瘀斑及血腫，并可延至?xí)幉?，使陰囊，會陰部皮膚腫脹呈青紫色。
6.尿外滲
尿道損傷后是否發(fā)生尿外滲及尿外滲的部位，取決于尿道損傷的程度及部位，尿道破裂或斷裂且有頻繁排尿者，多發(fā)生尿外滲，膀胱周圍尿外滲可出現(xiàn)直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征，尿外滲如未及時處理或繼發(fā)感染，可導(dǎo)致組織壞死，化膿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀，局部感染或壞死可形成尿瘺。根據(jù)病史，癥狀和體征，尿道損傷的診斷并不困難，前尿道損傷的征象一般較為明顯，診斷較易，后尿道損傷的診斷較困難。尿道損傷的診斷應(yīng)依據(jù)外傷史，癥狀和體征，注意解決以下問題：
1.確定尿道損傷的部位。
2.估計尿道損傷的程度。
3.有無其他臟器合并傷，對嚴(yán)重創(chuàng)傷所致骨盆骨折后尿道損傷的病人，特別是休克者應(yīng)注意檢查有無其他臟器損傷，以免遺漏威脅生命的重要組織器官損傷。

病因

后尿道損傷（10%）：是下尿路損傷最嚴(yán)重的一種外傷。多由于車禍及骨盆擠壓傷所致，90%以上的患者合并有骨盆骨折。骨盆肌折合并后尿道損傷者達4%~25%。骨盆骨折后骨盆的穩(wěn)定性受到破壞，恥骨支骨折移位引起后尿道撕裂，或由于恥骨支、坐骨支骨折移位直接刺傷尿道至尿道損傷。
會陰部跨騎傷（15%）：由高處墜落，會陰部騎跨于硬物上或會陰部受直接暴力致尿道球部損傷。球部尿道位于恥骨聯(lián)合下方且固定，受外力作用后尿道被擠壓于恥骨聯(lián)合與硬物之間，造成尿道挫傷、部分或完全斷裂。
開放性尿道損傷（15%）：動物咬傷、切割傷、槍擊傷、彈片傷及爆炸傷。常合并會陰部軟組織損傷、陰囊及其內(nèi)容物的損傷。
醫(yī)源性損傷（10%）：因使用膀胱鏡、尿道鏡、金屬尿道探子、電切及冷刀切開等操作方法不當(dāng)或操作粗暴所致?？砂l(fā)生于尿道的任何部位，有尿道狹窄病變者更易發(fā)生損傷。

預(yù)防

注意生活安全，無其他有效預(yù)防措施。

檢查

1.直腸指診
凡疑有尿道損傷特別是騎跨傷和骨盆骨折，必須進行直腸指診，不可忽略，直腸指診前列腺向上移位，有浮動感，可向上推動者，提示后尿道斷裂;指套染有血跡或有血性尿液溢出時，說明直腸也有損傷，或膀胱，尿道直腸間有貫通傷。
2.診斷性導(dǎo)尿
在嚴(yán)格無菌操作下輕柔地試插導(dǎo)尿管，試插成功提示尿道損傷不重，可保留導(dǎo)尿管作為治療措施，不要任意拔除，一次插入失敗，應(yīng)分析原因，如已有證據(jù)判斷為尿道破裂或斷裂，不得再換管或換人再插，更忌用金屬導(dǎo)尿管，因?qū)蚬懿迦氩划?dāng)有可能加重局部損傷程度，加重出血或帶入感染。
3.X線檢查
疑有骨盆骨折時，應(yīng)行骨盆正側(cè)位平片檢查。
導(dǎo)尿是檢查尿道連續(xù)性是否完整的好方法，在無菌條件下，如能順利插入一導(dǎo)尿管，則說明尿道的連續(xù)性完整，如導(dǎo)尿管順利插入膀胱，且經(jīng)檢查膀胱壁完整但傷員有尿外滲現(xiàn)象，應(yīng)考慮有尿道損傷，但導(dǎo)尿必須在嚴(yán)格無菌條件和滿意的麻醉下進行，最好能在手術(shù)室中進行，如一次插入困難，不應(yīng)勉強反復(fù)試探，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染，應(yīng)立即手術(shù)探查，急診大劑量靜脈造影待造影劑聚于膀胱后行排尿期膀胱尿道造影和經(jīng)尿道作逆行尿道膀胱造影對確診尿道損傷也有幫助，正常時，直腸指檢可以在前列腺尖與肛括約肌之間觸及尿道膜部，如直腸指檢不能捫及該段尿道而直接觸及恥骨后緣，則膜部尿道已完全斷裂，在直腸內(nèi)指檢時將前列腺向上推動，如前列腺固定，說明后尿道尚未完全橫斷，反之可以向上推動或前列腺由于失去支撐，被外滲血尿推向上方懸浮于盆腔內(nèi)，則說明尿道和恥骨前列腺韌帶均已斷裂，故診斷后尿道損傷時，肛指檢查也很重要。

治療

(一)治療
一、首先應(yīng)糾正休克，然后再處理尿道損傷。治療尿道損傷的基本原則是引流尿液和尿道斷端的重新銜接。
1、引流尿液
在嚴(yán)格無菌和滿意麻醉下如能順利插入導(dǎo)尿管，說明尿道的連續(xù)性尚完整，如血腫和尿外滲不嚴(yán)重，則保留導(dǎo)尿10～14天以引流尿液并支持尿道，等待損傷愈合。如導(dǎo)尿失敗應(yīng)立即手術(shù)探查。如病情嚴(yán)重不允許較大手術(shù)，可單純作恥骨上膀胱造口術(shù)。膀胱造口術(shù)可防止尿液外滲，減少局部刺激、感染，促進炎癥、血腫和纖維組織吸收，從而減輕可能發(fā)生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度，為二期修復(fù)提供了方便。膀胱造口術(shù)也可用穿刺方法完成。適用于后尿道損傷病例。由于方法簡便，尤宜于基層醫(yī)療單位。
2、尿道修補術(shù)
(1)經(jīng)會陰尿道修補術(shù)
適用于騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經(jīng)會陰切口，顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂，則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導(dǎo)尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口，一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導(dǎo)致術(shù)后狹窄。尿道嚴(yán)重挫裂傷或完全斷裂時，可從尿道外口插入一導(dǎo)管找到遠(yuǎn)側(cè)斷端，壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經(jīng)尿道內(nèi)口插入一導(dǎo)尿管找到近側(cè)尿道斷端，徹底清除壞死組織、血腫，然后用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應(yīng)避免張力。并按解剖關(guān)系徹底引流外滲尿液，在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流外滲尿液，切口應(yīng)深達淺筋膜以下。術(shù)后保留導(dǎo)尿管至少3～4周。拔管后，如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘺管。為預(yù)防術(shù)后尿道狹窄，術(shù)后可作定期尿道擴張。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1～2次，作為軟擴張(灌注液配方：地塞米松0.15g，新霉素25g，普魯卡因10g，5%尼泊金10ml，甘油400ml，吐溫-805ml，加雙蒸水至1000ml)。同時可輔以音頻理療預(yù)防狹窄。
(2)經(jīng)尿道會師術(shù)
后尿道損傷時，常由于合并其它臟器嚴(yán)重外傷，病情危重，病人不能耐受大手術(shù)。此時可經(jīng)恥骨上切口經(jīng)膀胱作尿道會師術(shù)。由尿道外口和經(jīng)膀胱尿道內(nèi)口各置入一雌雄探桿，會師后再引入一氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水后牽引導(dǎo)尿管使兩斷端對合。如無雌雄探桿，也可用一手指從膀胱頸部插入后尿道，與從尿道外口插入的金屬探干會師。如張力較大，可在前列腺斷端的兩側(cè)用尼龍線各縫1針，再用直針從會陰引出，在小紗布墊上結(jié)扎，以助牽引和固定的目的。周后拆去縫線。術(shù)后雖仍有尿道狹窄的可能，但由于兩斷端的距離湊近，軸心一致，給二期修復(fù)帶來了方便。
①雌雄探桿會師
②由恥骨上膀胱切口引入導(dǎo)尿管
③再引入氣囊導(dǎo)尿管
④手術(shù)完成
⑤用金屬導(dǎo)尿管自制成雌雄探桿
(3)經(jīng)恥骨上途徑一期斷裂尿道修復(fù)術(shù)由于后尿道斷裂多伴骨盆骨折，病人瀕于休克，恥骨后及膀胱周圍有大量出血，如作修復(fù)術(shù)，要清除血腫，碎骨片，有可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血，故有一定的困難。但如病人傷情允許、血源充沛，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以選用且可得到較好的效果。
二、尿道損傷的預(yù)后，關(guān)鍵取決于急診處理的正確與否。切忌反復(fù)試以導(dǎo)尿，加重?fù)p傷，甚至使部分尿道裂傷加重成完全性的尿道斷裂。至于選用何種手術(shù)方法，應(yīng)視病人全身情況，尿道損傷部位、程度、合并損傷情況、主治醫(yī)師的經(jīng)驗和當(dāng)時醫(yī)療條件而定，不應(yīng)一概而論。尿道損傷無論經(jīng)哪一種方法修復(fù)，術(shù)后均有瘢痕收縮而致尿道狹窄之可能。手術(shù)后的定期尿道擴張有時也未必有效。此外，感染和尿瘺也是常見的并發(fā)癥。
1.前尿道損傷
(1)一般措施：騎跨傷往往不會大出血，否則在進行復(fù)蘇術(shù)時，還需局部壓迫，控制出血。
(2)特殊治療：
①尿道挫傷：尿道挫傷患者無尿外滲表現(xiàn)，尿道保持完整。行尿道造影后，可囑患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，無需進一步治療。若有持續(xù)出血，可用導(dǎo)尿管引流。
②尿道裂傷：尿道造影后應(yīng)避免行器械檢查。取下腹部正中小切口，暴露膀胱頸部以便于留置膀胱造瘺管，在尿道裂傷愈合期間應(yīng)將尿液完全改道引流，當(dāng)然也可行經(jīng)皮膀胱造瘺。若尿道造影發(fā)現(xiàn)僅少量外滲，可在恥骨上導(dǎo)管引流7天后行排尿檢查，觀察有無外滲。若損傷更為廣泛，在行排尿檢查前，需經(jīng)恥骨上導(dǎo)管引流2～3周。損傷愈合后可發(fā)生狹窄，多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重，無需手術(shù)重建。證實無尿外滲后，可拔除膀胱造瘺管，隨后測尿流率判斷有無狹窄引起的梗阻。
③尿道裂傷伴廣泛尿外滲：重度裂傷后，尿外滲可波及會陰、陰囊和下腹部。需對這些部位進行引流，同時行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。出現(xiàn)感染、膿腫者，行有效的抗菌治療。
④急診修補：尿道裂傷可以行急診修補，但手術(shù)操作困難，且術(shù)后狹窄發(fā)生率高。
(3)并發(fā)癥的治療：損傷處狹窄范圍廣泛者需推后行重建術(shù)。
2.后尿道損傷
(1)急診處理：處理休克，控制出血。
(2)手術(shù)治療：避免行導(dǎo)尿術(shù)。
①膀胱造瘺：如膀胱膨脹可做恥骨上膀胱穿刺造瘺，如膀胱不充盈或合并膀胱破裂時需做探查處理。膀胱造瘺3個月后，如發(fā)生尿道狹窄或閉鎖，二期做尿道狹窄的手術(shù)治療。
②尿道會師術(shù)：方法是恥骨上切開膀胱，用食指從膀胱頸伸入后尿道，將從尿道外口插入尿道的探子引入膀胱，在探子尖套上1支尿管，拔出探子，將導(dǎo)尿管引出尿道外口，然后用絲線把它與F18-20氣囊導(dǎo)管的尖端連在一起拉入膀胱，充盈氣囊，作尿道支架及引流尿液用。適當(dāng)牽拉尿管，以助近端尿道復(fù)位。留置尿管4～5周。多數(shù)病例排尿通暢，可避免二期尿道狹窄手術(shù)。
③窺視下尿道復(fù)位：在窺視下尿道鏡進至損傷部位，以后尿道斷端經(jīng)后尿道進入膀胱，留尿道鏡之半環(huán)鞘于原位，退出尿道鏡，經(jīng)半環(huán)鞘插入Foley尿管，充盈尿管球囊，尿管留置3～5周。這種方法在早期恢復(fù)尿道連續(xù)性，多數(shù)病例恢復(fù)滿意。
④后尿道修補術(shù)：經(jīng)恥骨上、會陰部聯(lián)合切口，找到兩斷端后行尿道吻合術(shù)。這種方法在切開血腫后可發(fā)生難以控制的出血及并發(fā)感染，日后尿道狹窄及陽萎發(fā)生率較高，現(xiàn)較少采用。
(3)并發(fā)癥的治療：二期尿道成形術(shù)后約1個月，拔除導(dǎo)尿管并行排尿期膀胱尿道造影。若造影劑無外滲可拔除恥骨上造瘺管;若有外滲或狹窄，則需保留造瘺管。若發(fā)生狹窄亦往往很短，易在直視下行尿道內(nèi)切開，愈合也快。二期尿道成形術(shù)后可出現(xiàn)數(shù)月之久的陽萎，2年后仍有陽萎者宜行陰莖假體置入手術(shù)。二期尿道成形術(shù)后很少有尿失禁，通常可慢慢恢復(fù)。
(二)預(yù)后
尿道狹窄是主要并發(fā)癥，多數(shù)不需手術(shù)重建。若狹窄消除后尿流率低且有感染及尿瘺表現(xiàn)時，需考慮手術(shù)重建。若能避免并發(fā)癥。預(yù)后尚佳。

護理

飲食清淡，營養(yǎng)均衡，多吃富含維生素、纖維素的應(yīng)季蔬菜和水果。忌食辛辣刺激、香燥、溫?zé)帷⒁咨匣鹗澄?，如辣椒、胡椒、牛羊肉、狗肉等。忌食咖啡、可樂、酒等刺激性飲料?/p>

并發(fā)癥

急性尿道損傷的可能并發(fā)癥有狹窄形成，感染，勃起障礙和尿失禁。
1.前尿道損傷
海綿體損傷可在會陰部或尿道口出現(xiàn)大出血，壓迫會陰部出血部位可控制出血，當(dāng)出血難以控制需急診手術(shù)，尿外滲的并發(fā)癥主要是感染及敗血癥，出現(xiàn)感染后需徹底清創(chuàng)，充分引流，損傷部發(fā)生狹窄是常見的并發(fā)癥，但不一定需要手術(shù)重建，除非嚴(yán)重狹窄，尿流率明顯降低。
2.后尿道損傷
狹窄，陽痿和尿失禁是前列腺膜部尿道損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一期修補及吻合后出現(xiàn)的狹窄可見于半數(shù)病例，若先行恥骨上膀胱造瘺而稍后行修補術(shù)，那么狹窄的發(fā)生率可減少5%，一期修補術(shù)后出現(xiàn)陽痿見于30%～80%的病人，平均約50%，然而推遲做尿道重建僅先行恥骨上引流，可使陽痿發(fā)生率減少10%～15%，一期行重建吻合術(shù)者約1/3出現(xiàn)尿失禁，推遲重建術(shù)使之減少到5%以下。